Raporu Yazan
Prof. Dr. Zafer Öztek

Bu rapor, Halk Sağlığı Uzmanları Derneği için hazırlanmıştır.

 

1. Türkiye'de mevcut sağlık hizmetlerine bakış

Türkiye'de sağlık hizmetlerinin nasıl örgütlenip sunulacağına dair ilke ve kurallar, 1961 yılında kabul edilmiş ve halen yürürlükte olan  224 sayılı  "Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun"da yer almaktadır. Bu kanunun uygulanmasına 1963 yılında başlanmış, 1983 yılı sonu itibari ile sosyalleştirilmiş sağlık hizmetleri ülkenin tümüne yayılmıştır. Bu kanun bir ilkeler kanunudur ve Türkiye'deki sağlık politikasının temelini oluşturmaktadır.

2. Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi

2.1. Gerekçeleri

Hekim ve diğer sağlık personelinin eğitimlerinde, geleneksel olarak hastalıkların tanı ve tedavilerine ağırlıkla yer verilir. Bu yüzden, sağlık çalışanları arasında, asıl işlevlerinin tedavi edici hizmetler olduğu gibi yanlış bir kanı vardır. Hekimlerin bir bölümü, görevlerini, hasta muayene etmek ve tedavi etmekle sınırlı sanırlar; bazı hemşireler, kendilerini yalnızca hasta bakımı veren bir mesleğin üyeleri olarak görürler; sağlık sektöründeki bazı yöneticiler bile, sağlık hizmetlerinin tedavi dışındaki işlevlerini göz ardı edebilirler.

Daha önemli ve tehlikeli olanı ise, halkın büyük bir bölümünün de aynı görüşte olmasıdır. Onlar da, sağlık hizmetleri denildiğinde, tedavi kuruluşlarını, özellikle, hastaneleri düşünürler. En basit yakınmalarında dahi hastanelere başvurmayı doğal sayarlar. Özetle, sağlık hizmetlerini alanlar da verenler de, başta hastaneler olmak üzere tedavi edici sağlık hizmetlerini ön planda tutarlar.

Bu durum, yalnızca ülkemizin değil, bir çok ülkenin gerçeğidir. Bunun başlıca nedeni, bu ülkelerde birinci basamaktan önce ikinci basamak sağlık hizmetlerinin örgütlenmiş olmasıdır. Yataksız sağlık kuruluşlarından önce yataklı sağlık kuruluşları kurulmuş ve geliştirilmiştir. Koruyucu sağlık hizmetlerine gereken önem verilmemiş, kaynaklar hemen tamamen hastanelerin kurulup işletilmesine ayrılmıştır. Böylece, "sağlık" denildiğinde "hastalık" kavramı akla gelir olmuştur.

Ülkemizde de, önce hastaneler geliştirilmiştir. Halka da, her türlü yakınmasında başvurmak üzere hastanelerden başka bir kuruluş, uzun yıllar gösterilememiştir. Hastaneye gitmekten başka bir seçeneği olmayan halk, hastaneleri kullanmaya adeta teşvik edilmiş ve alıştırılmıştır.

Bunun sonucu olarak, hastaneler kapasitelerinin üzerinde hasta başvurusuyla karşılaşmış, hastaneler ve uzman hekimler kendilerine gerçekten ihtiyacı olmayan kişilerle meşgul edilmiş, hekimler fazla sayıdaki hastaya bakabilmek için hastalarına gereken muayene süresini ayıramamıştır. Muayene süresinin kısa olması nedeniyle, yeterli ve gerekli laboratuar incelemelerini tamamlayamadan hastalık tanıları koymak zorunda kalmışlardır. Bir başka deyişle, hekimler kesin tanı koyabilme olanaklarından yoksun olduklarından, ihtimali tanılarla (ön tanılarla) hastalarını tedavi etmek durumunda kalmışlardır. Bunun sonucu olarak da, düşünebildikleri her "ihtimali tanı" için ayrı ilaçlar vermişlerdir. Bu da, polifarmasiye, yani gereksiz yere çok ve çeşitli ilaç kullanımına yol açmıştır. Bunun zararını hem hastalar hem de ülke ekonomisi çekmiştir.

Böyle bir sistem ve örgütlenme modeli, ne sağlık hizmetlerini alanları, ne de verenleri memnun edememiş yakınmalar artmış, hizmetler giderek daha pahalıya mal olmuştur. Hastane kapılarında beklemek istemeyen bir kısım hasta, başvurmaktan vazgeçmiş, böylece hastalıklarının zamanında tedavi edilebilmesi şansını kaçırmışlardır.

1960'lı yıllara gelindiğinde Türkiye'deki görünüm böyle idi. Kent merkezlerinde yoğunlaşmış olan hastaneler, yoğun hasta müracaatlarına cevap veremiyordu. Yatak işgal oranları düşük olduğu halde, hastane poliklinikleri kalabalıktı. Hastanelerde uzmanlar, uzmanlıklarının gerektirdiği hastalardan çok, pratisyen hekimlerce teşhis ve tedavi edilebilecek hastalarla uğraşıyorlardı. Üstelik, yalnızca bu hastaları tedavi etmekle yetiniyor, bu kişilerin aileleri ve çevreleri ile ilgilenmeyi kendi görevlerinden saymıyorlardı. Bu davranışlarında da haksız sayılmazlardı. Çünkü, onların görev alanları hastane içi idi. Hastane dışındaki sağlık hizmetleri onların uzmanlıkları ve görevlerinin dışında kalıyordu. Fakat, çok önemli olan bu hizmetler yerine getirilmediği için, hastalıkların kontrolünde güçlükler vardı.

Sağlık hizmetleri çok pahalıya mal oluyordu. Çünkü, hastane hizmetleri pahalı idi. Hastalar, kentlerdeki hastanelere erişebilmek için uzun yolculuklar ve harcamalar yapmak zorunda kalıyorlardı. Gelmeleri geciktiği için, hastalıkların tanısı ve tedavisi de gecikiyordu.

Kısaca, zaten sayıları az olan hastaneler pahalı ve verimsiz çalışmaktaydılar. Bağışıklama, aile planlaması gibi ülkenin öncelikli sağlık hizmetlerini yürütmesi gereken kuruluşlar yoktu. Özellikle kırsal yerlerdeki halk, sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanamıyordu. Hizmetlerin sunuluşunda, kentlerde yaşayanların lehine bir adaletsizlik söz konusuydu.

Hükümet tabiplikleri geliştirilememişti. Siyasi bölünmeye (İl İdaresi Kanunu) paralel olarak örgütlenmiş olan bu model, koruyucu hizmetleri gerektiği gibi yürütemiyordu; Buralarda, sağlık ekibi kavramı yerleştirilememişti. Zaman içinde, hükümet tabiplerinin hemen bütün işlevleri adli hekimlik ve okullarda bazı aşıların yapılmasına indirgenmişti. Zamanlarının büyük bölümünü, resmi yazışmalara ve bürokratik işlemlere ayırır olmuşlardı.

Bu manzara, çağdaş sağlık örgütlenmesi ilkelerine uymuyordu. Bu modelle, halkın sağlık düzeyini daha hızlı biçimde yükseltmek mümkün görünmüyordu. İşte, 1961 yılında çıkartılan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun, bu durumu düzeltmek, sağlık örgütlenmesi ve hizmetlerin verilişindeki aksaklıkları giderebilmek ve sağlık hizmetlerindeki çağdaş  ilkeleri yaşama geçirebilmek için çıkartılmıştır.

Söz konusu kanun, yalnızca sağlık hizmetlerini örgütleyen bir kanun değildir. Bu kanun, Türkiye'deki sağlık hizmetlerinin genelini düzenleyen bir ilkeler kanunudur. Bu kanunda yer alan ilkelerin hemen hepsi, ülkemizdeki kabulünden 17 yıl sonra, 1978 yılında Alma-Ata'da toplanan "Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı"nda bütün ülkeler ve sağlıkla ilgili uluslararası kuruluşlar tarafından benimsenmiştir.

2.2. İlkeleri

     Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun'da yer alan ilkelerin çoğu, kanunun  kabul edildiği dönemdeki sağlık hizmetlerinin yeniden yapılandırılmasını öngörür niteliktedir. Bu ilkeler şunlardır :

• 1. Kapsayıcı ve sürekli hizmet: Halkın yaşadığı en uç noktadaki köylere kadar ulaşabilecek bir hizmet ağı kurulması öngörülmüştür. Böylece, "herkese-her yerde ve her zaman sağlık hizmeti" ilkesi de kanunda yer almıştır.
• 2. Entegre hizmet : "Dar bölgede çok yönlü hizmet" ilkesi benimsenmiştir. Koruyucu ve iyileştirici bütün hizmetler aynı birim tarafından (sağlık ocağı) verilmeye başlanmıştır. Bu ilke, önceki modelde benimsenmiş olan "geniş bölgede tek yönlü hizmet" ilkesinin alternatifidir.
• 3. Öncelikli hizmet : Ana-çocuk sağlığı hizmetleri ile hastalıkların kontrolüne ve koruyucu hizmetlere önem ve öncelik verilmiştir.
• 4. Başvurmayanlara da hizmet : Kanuna göre, sağlık yönünden asıl risk altında olanlar, sağlık kuruluşlarına başvurmayanlardır. Çünkü, bu kişiler uzak yerlerde yaşayan, eğitim düzeyleri düşük, sağlıklarının değerini yeteri kadar bilmeyen, fakir kişilerdir. O nedenle, kanuna göre sağlık hizmetleri sağlık kuruluşları dışında, mahallelerde, köylerde, evlerde, okullarda, işyerlerinde ve yaşanılan her yerde verilmelidir. Bu amaçla haftalık gezi programları hazırlanır. Çalışanlar, gezici hizmet tazminatları ile sağlık ocağı dışında görev yapmaya teşvik edilir.
• 5. Kademeli hizmet : Türkiye'de ilk kez sevk zinciri gündeme gelmiş ve hastaların, önce birinci basamak sağlık hizmeti veren sağlık kuruluşlarına (sağlık ocağı) başvurmaları ve buralarda evde ve ayakta teşhis ve tedavi edilemeyenlerin ikinci basamak olan hastanelere sevk edilmeleri öngörülmüştür.
• 6. Katılımlı hizmet : Halkın sağlık hizmetlerinin planlanması ve sunulmasına katkıda bulunmalarını sağlamak amacıyla "sağlık ocağı sağlık kurulu" oluşturulması öngörülmüştür. Buna ilişkin yönetmelik 1969 yılında çıkartılmıştır.
• 7. Nüfusa göre hizmet : Hükümet Tabipliğinin aksine, yeni modelde, sağlık hizmetleri nüfus kriterine göre örgütlenmiştir. Yasaya göre, her 5.000 - 10.000 kişi için bir sağlık ocağı, bölgedeki köylerde ya da mahallelerde ise yaklaşık her 2.500 kişi için bir sağlık evi öngörülmüştür. Sağlık ocağındaki ekip, bölgedeki halkın sağlığından sorumludur. Yani, yalnızca hastalardan ve kendisine başvuranlardan değil, sağlamlardan ve kendisine başvurmayanlardan da sorumludur. O nedenle, her şeyden önce, sağlık ocağı ekibinin kimlerden sorumlu olduklarını bilmeleri hizmetin çok temel bir kuralıdır. Bu amaçla, her sağlık ocağı bölgesindeki "nüfus tespitleri" yapılır ve kişiler kayıt altına alınır.
• 8. Ekip hizmeti : Birinci basamakta çalışan ekip üyeleri ve bu kişilerin görev tanımları açıkça ve ayrıntılı biçimde belirlenmiştir. Mevzuata göre ekip başkanı (sağlık ocağı hekimi) yalnızca bir amir değil "koç" (coach) olarak ele alınmıştır. Hekimin görevi, birlikte çalıştığı ekip üyelerini sürekli olarak denetlemek, hizmet içi eğitimlerini sağlamak, onların mesleksel ve kişisel sorunlarını çözerek hizmetin verimliliğini artırmaya çalışmaktır.
• 9. Planlı hizmet : Sağlık ocaklarında aylık, haftalık ve günlük programlara göre hizmet verilmesi öngörülmüştür. Ayrıca, her ilde 2 yılda bir sağlık kuruluşlarının yerleşim planlamasının gözden geçirilmesi benimsenmiştir.
• 10. Değerlendirilen hizmet : Mevzuata göre, her sağlık birimi sürekli kayıt tutar ve değerlendirir. İstatistiksel değerlendirmeler her ay yapılıp bir üst amire gönderilir. Böylece, tüm ülkedeki sağlık hizmetleri sürekli olarak izlenebilir.
• 11. Esnek model : Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi modeli, değişen koşullara uyarlanabilen bir modeldir. Mevzuata göre, her iki yılda bir her ilde sağlık kuruluşları yeniden planlanmalı ve yeni koşullara göre güncelleştirilmelidir. Örneğin, personelle ilgili düzenlemeler, fizik yapılanmanın geliştirilmesi, araç-gerecin artırılması, yeni hizmet programlarının geliştirilmesi gibi düzenlemeler yapılabilir. Bu yapılırken, il yönetimlerinin kararları ya da Bakanlığın genelgeleri yeterli olmaktadır.

Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun'da yer alan ilkelerin hemen tümü, Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1978 yılından bu yana bütün ülkelere önerilmektedir. Dolayısıyla, söz konusu kanunun ilkeleri eskimemiştir ve hala çağdaştır. Ancak, önceleri başarıyla uygulanan kanunun işletilmesinde zamanla yönetsel nedenlerden kaynaklanan çok ciddi sorunlarla karşılaşılmıştır. Bu sorunlar nedeniyle, kanunun ülkemize uygun olmadığı ve uygulanamaz olduğu ileri sürülmüştür.

2.2.Uygulanması

2.2.1. Tarihsel gelişim

            Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun 1961 yılında kabul edilmiştir. Kanun tasarısı, uygulamanın  üç ilde (Edirne, Çankırı, Muş) başlamasını öngörüyordu. Ancak, Maliye Bakanlığı'nın da önerisiyle uygulamanın yalnızca Muş ilinde başlatılması kabul edilmiş, böylece, uygulama 1963 yılında Muş ilinde başlamıştır. Sonraki yıl, Ağrı, Kars, Van ve Hakkari illeri kapsama alınmıştır. Ancak, bu tarihten sonra hizmetin yaygınlaşması yavaşlamıştır. Bunun başlıca iki nedeni vardır: İlki, Sağlık Bakanlığı'nın bu konuda yeterli çabayı göstermemiş olmasıdır. İkinci neden ise, Kanunun 17. maddesinde belirtilen altyapı için gerekli kaynağın bulunamayışıdır. Söz konusu madde, bir ildeki bina, lojman, araç-gereç ve personel tamamlanmadan o ilin sosyalleştirilemeyeceği hükmünü içermektedir.

            Bu nedenlerle, Kanunun yayınından sonraki 15 yıl içinde (1976 yılına kadar) bütün Türkiye'ye yayılması Kanun'un emri olmasına rağmen, gerçekleştirilememiştir. Kanunun bu hükmü 1976 yılında 5 yıl süreyle uzatılmıştır. Ancak, 1982 yılına gelindiğinde o tarihte sayıları 67 olan illerden yalnızca 45 tanesinde sağlık hizmetleri sosyalleştirilebilmişti (Oysa, Kanun'un uzatılması 1981 yılında sona ermişti. Yani, 1982 yılına gelindiğinde, Kanunun süresi bitmişti.) O nedenle, Kanunun bir kez daha 5 yıl süreyle uzatılması (1987 yılına kadar) gerekmiştir. Bu tarihten sonra çabalar hızlanmış ve 1983 yılı sonu itibariyle bütün iller Kanun kapsamına alınmış ve 31 Aralık 1983 tarihinde "hükümet tabipliği" uygulamasına resmen son verilmiştir.

2.2.2. Başarılar

Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi uygulaması ilk 10 - 15 yıllık dönemde çok başarılı olmuştur. Özellikle, Doğu ve Güney Doğu Anadolu illeri ile üniversitelere bağlı "sağlık eğitim ve araştırma bölgeleri"ndeki (SEA) uygulamalarda önemli başarılar elde edilmiştir. Söz gelişi, Etimesğut SEA Bölgesinde 1967 yılında hizmete başlandığında binde 142 olan bebek ölüm hızı 1989 yılına gelindiğinde binde 29'a düşürülebilmişti. Aynı süre içinde "doğumda beklenen yaşam süresi" erkeklerde 56 yıldan  72 yıla, kadınlarda 57 yıldan 76 yıla yükselmişti. Bu çabalar, uluslararası kuruluşlar tarafından da izlenmekteydi ve Etimesğut ve daha sonra açılan Çubuk SEA Bölgeleri Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından bir araştırma ve uygulama alanı olarak seçilmişti. Zamanın DSÖ Genel Direktörü Dr. H. Mahler bizzat ziyaret ederek bölgelerdeki ve Türkiye'deki uygulamaları yerinde görmüştü.

Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi uygulamasının başarılarını ve halk arasındaki değerini anlatan en çarpıcı ifade, Muş ilinde bir vatandaşın zamanın Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Müsteşarı Dr. Nusret Fişek'e söylediği şu sözlerdir : "Gökte Allah, yerde sosyalizm".

2.2.3. Sorunlar

            Sağlık hizmetleri ile ilgili bugün karşı karşıya olduğumuz sorunların tam olarak anlaşılabilmesi için sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi uygulamasında karşılaşılan sorunların bilinmesi gerekir.

            Söz konusu 224 sayılı kanunun ilk uygulamaları, kanunun belirlediği ilkelere uygun idi. Fakat, yıllar geçtikçe bu ilkelerden sapmalar oldu. Bu sapmaların her biri modelin biraz daha değişmesine ve yozlaşmasına neden oldu. Sonunda, sağlık ocakları ve sosyalleştirme modeli tanınmaz hale geldi.

            Sosyalleştirme modelinin ilkelerinde yapılan başlıca değişiklikler ve sorunlar şunlardır:

• 1. Yeterli ve sürekli politik kararlılığın olmaması : Kanunun yayımlandığı dönemdeki politik kararlılık daha sonraki hükümetler tarafından sürdürülememiş ve kanunun gerekli gördüğü ve sosyalleştirme uygulaması için zorunlu olan bir çok kural yok edilmiştir. Bu sorunun oluşmasında, hükümetler kadar sosyalleştirmeye karşı olan bazı grupların "karşı-lobi" faaliyetleri de etkili olmuştur.
  
  
• 2. Tam süre çalışma ilkesinden vazgeçilmesi : Kanuna göre, sağlık ocağı hekimleri tam gün esasına göre çalışırlardı. Daha sonra bu ilke değiştirilmiş ve hekimler yarım zamanlı çalışmaya, muayenehane ve ecza dolabı işletmeye başlamışlardır. Bir bölgedeki birinci basamak hekimin hem kamuda hem de özel olarak çalışması kamu hizmetinin aleyhine olur. Böyle çalışan hekimler, mesai içinde yapmaları gereken gezici hizmetler, hizmet içi eğitimler, denetim işleri, esnaf kontrolü, çevre sağlığı gibi hizmetleri özellikle ihmal ederler. Gerek birinci gerekse ikinci basamakta çalışan yarım zamanlı hekimlerin kamunun imkanlarını özel hastaları için kullandıkları, mesailerini kısa tuttukları, kamu kuruluşunda baktıkları hastaları kendi muayenehanelerine yönlendirdikleri, özel hastalarını kamudaki kuruluşlara (hastanelere) yatırdıkları gibi kötü uygulamalar inkar edilemeyecek gerçeklerdir.
  
  
• 3. İl içinde bütünlük ilkesinden vazgeçilmesi : Kanuna göre "sağlık hizmetleri il içinde bir bütündür." Yani, sağlık ocaklarının yerleştirilmesinde ilçe sınırları dikkate alınmaz, fakat il sınırları dikkate alınır. Bir sağlık ocağının kurulacağı yerde göz önünde bulundurulan kriterler bölgede yaşayan nüfus, ulaşım kolaylığı, halkın tercihi gibi şeylerdi. Bu nedenle, sağlık grup başkanlıkları ilçe sınırları dikkate alınmadan kurulmuşlardı ve sağlık ocakları sağlık grup başkanlıkları aracılığı ile doğrudan il sağlık müdürlüklerine bağlı idiler. Ancak, 1983 yılında 657 sayılı Devlet Memurları Hakkındaki Kanunda yapılan bir değişiklikle kaymakamlar ilçedeki bütün memurların sicil ve disiplin amiri konumuna gelince, il içinde bütünlük ilkesinden vazgeçildi ve "ilçe içinde bütünlük" ilkesi benimsendi. Sonuç olarak, her ilçede bir sağlık grup başkanlığı kuruldu (birkaç istisna hariç) ve kaymakamlar sağlık hizmetlerinden doğrudan sorumlu oldular. Bu değişiklik, önceki hükümet tabipliğine bir dönüş mahiyetinde oldu.
  
  
• 4. Diğer kurumların sağlık kuruluşlarının Sağlık Bakanlığı'na devredilememesi: Kanunda (Md. 3, 8, 30/d) sosyalleştirilen illerdeki bütün kamu kurumlarına ait hastane ve diğer sağlık kuruluşlarının Sağlık Bakanlığı'na devredileceği hükmü vardır. Kanun, bu devir işlemlerinin, sosyalleştirmenin bütün ülkeye yaygınlaştırılmasına kadar ertelenebileceğini belirtmiştir. Buna göre, 1 Ocak 1984 tarihinde SSK dahil, bütün kamu kurumlarına ait sağlık kuruluşlarının Sağlık Bakanlığı'na devri tamamlanmış olmalıydı. Ancak, bu yapılamamıştır. Mevcut sorunların temelinde yatan önemli etkenlerden biri de budur. 2005 yılında bu SSK ve diğer kamu kurumlarına ait sağlık kuruluşları Sağlık Bakanlığı'na devredilmiştir, fakat, bu devir işleminin 224 sayılı kanunda öngörülen mantık içinde olduğu söylenemez. Her şeye karşın, söz konusu devir işlemi tek elden yönetim ilkesi açısından olumlu yönler içermektedir.
  
  
• 5. Ücretsiz bakımdan vazgeçilmesi : Kanunun 14. maddesi aynen şöyle demektedir: "Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiği bölgelerde hasta muayene ve tedavisi bu kanunun 16 ıncı maddesi hükümleri dairesinde ücrete tabi olan ilaç bedelleri ve aşağıda zikredilen haller hariç parasızdır : (a) Sağlık ocağı tarafından sevk edilmedikleri halde sağlık merkezine veya hastanelere veya sağlık merkezi ve bir hastaneden diğer bir hastaneye sevk edilmeden hastanelere müracaat edenler (acil vakalar hariç. (b) ......" Bu maddeye göre, sağlık ocaklarında muayene, hayat kurtarıcı ilaçlar ve her türlü koruyucu hizmetler ücretsizdir. Sağlık ocaklarından hastanelere sevk edilenlerin hastanelerdeki bakımları da ücretsizdir. Ancak kendiliğinden hastaneye başvuranlar ücretlerini öderler. Kanun, kişilerin sağlık ocaklarına başvurmalarını özendirmiştir. Kanunun bu hükmü uygulanamamıştır. Sağlık ocaklarında başlatılan döner sermaye uygulaması, bu hükmü tamamen sonlandırmıştır.

     •6. Sosyal güvenlik kuruluşlarının sağlık ocaklarına karşı negatif ayrımcılığı : SSK, Emekli Sandığı ve BAĞKUR gibi sosyal güvenlik kuruluşları hastane hizmetlerini ödedikleri halde birinci basamak sağlık hizmetlerini ödemişlerdir. Hastaneler, sağladıkları bu ek  kaynak ile fiziksel ve teknolojik olanaklarını geliştirmişlerdir. Ancak, sağlık ocaklarının böyle bir olanağa sahip olmamaları, birinci ve ikinci basamak arasındaki nitelik farkını açmış ve bu durum sağlık ocaklarının aleyhine olmuştur.

    •7. Sevk zincirinin işletilememesi : Sevk zinciri sosyalleştirilmiş sağlık hizmetleri modelinin Türkiye'ye getirdiği bir yeniliktir. Kanunun başarıyla uygulandığı dönemlerde yapılan çeşitli araştırmalar sağlık ocaklarından hastanelere hasta sevki hızının yüzde 6 - 10 dolayında olduğunu göstermiştir. Ancak, önceleri başarıyla uygulanan sevk zinciri daha sonraları işletilememiştir. Bunun çeşitli nedenleri  vardır: (a) Sağlık ocaklarının sevk yapacakları hastaneler belirlenmemiştir (b) Bölge hastanesi uygulaması sürdürülememiştir (c) Hastane uzmanları birinci basamağın önemini ve işlevini kavrayamamışlardır (d) Ücretsiz bakım ilkesinden vazgeçildiğinden hastaların ilk basamaktan sevk edilmelerinin çekiciliği kalmamış, sevkle gelen de doğrudan başvuranlar da hastane ücretini eşit düzeyde ödemiştir  (e) Form 019 (sevk formu) işletilememiş, hastaneden sağlık ocaklarına geri bildirimler sağlanamamıştır (f) Hastanelere sevkle gelen hastalar da doğrudan gelenler gibi sıra beklemiş, sevkle gelmenin hiç bir avantajı olmamıştır (g) Sağlık Bakanlığı 2003 yılında sigortalı kişilerin hastanelerde muayene olabilmeleri için önce sağlık ocaklarından sevk edilme koşulunu getirmişken daha sonra bu kararından vazgeçmiştir. Halen, kamu kurumlarında çalışanlar hariç, hastalar doğrudan hastanelere başvurabilmektedirler. Bu uygulama, birinci basamak tedavi hizmeti uygulamasına son vermek anlamından başka bir şey değildir.

• 8. Sosyalleştirme terimi : Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi terimi bazı kesimler tarafından ısrarla bir ideoloji ile birlikte düşünülmüş ve bu modele tepki duyulmasının bir nedeni olmuştur. Kanunun mimarı olan Prof. Dr. Nusret Fişek bu durumu şöyle dile getirmişti : "Keşke, Kanun'un adını millileştirme olarak koysaydık."
  
  
• 9. Ülkeye yayılmasının gecikmesi : Bu örgütlenme modeli uzun süre kırsal bölge ağırlıklı olan illerde uygulanmış, Batı illerine ve metropollere ulaşması gecikmiştir. Bu durum, sosyalleştirme modelinin, sanki geri kalmış ve kırsal bölgeler için olduğu izlenimini vermiştir. Bu gecikmede kaynak yetersizliği neden olarak gösterilmişse de, asıl nedenin Hükümetlerin sağlık hizmetlerine öncelik vermeyişleri ve Sağlık Bakanlığı'nın ihmali olduğu bir gerçektir.
  
  
• 10. Kent tipi sağlık ocakları ve aile hekimliği uzmanları : Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun'da tanımlanan model, hem kırsal hem de kentsel bölgeler için olmakla birlikte, Kanun'da yer alan sağlık ocağı modelinin kırsal bölgelerdeki sağlık hizmetlerine ağırlık verilerek hazırlandığı bir gerçektir. Kentlerdeki sağlık ocaklarının tanı ve tedavi imkanları kentte yaşayanların beklentilerine cevap verebilecek şekilde geliştirilememiştir. Bu ocakların önemli bir kısmında EKG, röntgen, biyokimya analizleri imkanları bulunmamaktadır. Kentlerdeki sağlık ocaklarında uzman hekimlerin istihdamı bir türlü gerçekleştirilememiştir. Aile hekimliği uzmanlığı eğitimi görenlerin birinci basamak sağlık kuruluşlarında çalışmaları gerekirken hemen hiçbir aile hekimliği uzmanı sağlık ocaklarında çalışmamıştır.
  
  
• 11. Tedavi hizmetlerine verilen ağırlık : Özellikle 2000 li yıllarda, kentlerdeki sağlık ocakları başta olmak üzere, sağlık ocakları koruyucu hizmetlerden uzaklaştırılmış, tedavi edici hizmetlere ağırlık verilmiştir. Sağlık Bakanlığı, her sağlık ocağında hekim sayısı kadar muayene odası olmasını bir genelgeyle illere duyurmuş ve bunun takipçisi olmuştur. Bütün sağlık müdürleri, yapmaları gereken en önemli işler arasında muayene odalarının artırılmasını görmüşler ve sağlık ocaklarındaki aile planlaması odası, aşı odası, ishal eğitimi odası gibi birimleri kapatıp muayene odası biçimine dönüştürmüşlerdir. Performans uygulaması da tedavi hizmetlerinin ön plana çıkmasında rol oynamış, sonuç olarak sağlık ocağı hekimleri kendilerini mümkün olduğu kadar fazla sayıda hasta bakmaya yönlendirmişler ve koruyucu hizmetleri aksatmışlardır. Artık, özellikle kentsel sağlık ocaklarında ev ziyaretleri, esnaf denetimleri, çevre sağlığı hizmetleri hemen hiç verilmemekte, çocuk ve gebe izlemeleri olabildiği kadarıyla sağlık ocaklarına gelebilen kişilere verilmektedir. Oysa, halk sağlığı ve sosyalleştirmenin ilkelerinden birisi, sağlık kuruluşuna başvurmayanlara hizmet verebilmektir. Çünkü, asıl risk altında olanlar, sağlık kuruluşlarına başvurmayan ve sağlığının değerini bilmeyen kişilerdir. Halen, sağlık ocaklarında görev yapan hemşireler, hekim odalarında poliklinik defteri tutan sekreterlerden başka bir şey değildir.
  
  
• 12. Semt poliklinikleri : Bazı büyük kentlerimizdeki devlet hastaneleri kentin bazı mahallelerinde "semt polikliniği" adı altında birimler açmışlardır. Bu birimler hastanelerin birer uzantısıdır ve aslında birinci basamak sayılmamaları gerekir. Bu yapılanma içinde sağlık ocakları, semt poliklinikleri ile rekabete girmek zorunda bırakılmıştır. Sağlık Bakanlığı'na ait kuruluşların böylesine bir rekabete girmeleri anlaşılır bir uygulama değildir. Bu durum, ne Sağlık Bakanlığı'nın üst yetkililerinin, ne il sorumlularının ne de hastane yöneticilerinin birinci ve ikinci basamak kavramlarını anlamamış olduklarının açık bir göstergesidir.
  
  
• 13. Personel eğitiminin uygunsuzluğu ve yetersizliği : Gerek tıp, gerekse diğer sağlık okullarındaki eğitimlerde birinci basamak hizmetlerin önemine uygun eğitim sürdürülememiştir. Eğitim ve araştırma bölgeleri Sağlık Bakanlığı tarafından anlaşılamayan bir nedenle ya kapatılmış ya da engellenmiştir. Diğer taraftan, sağlık personelinin adaptasyon eğitimleri de yapılamamıştır. Özellikle kentsel sağlık ocaklarında, kent halkının beklentilerine cevap verebilecek hizmet ekibi (uzmanlaşmış birinci basamak hekimi, diş hekimi, diyetisyen vb) oluşturulamamıştır.
  
  
• 14. Personel, bina ve donanım yetersizliği : Özellikle kentlerdeki sağlık ocaklarının fizik alt yapıları hizmetin sunumuna elverişli değildir. Sağlık ocağı ve sağlık evlerindeki kadrolar doldurulamamış ve ekip tamamlanamamıştır. Sayıları 11.000 dolayında olan sağlık evlerinin üçte ikisinde ebe bulunmamaktadır. Bu sağlık evlerinin binaları da yoktur. O nedenle, Sağlık Bakanlığı yıllardır resmi kayıtlarda 11.000 olan sağlık evi sayısını binası olan kadarla sınırlandırmış ve 6.000 dolayına indirmiştir. Yani, ebesi ve binası bulunmayan sağlık evlerinin bu eksiklerini gidermek gerekirken, sağlık evi olan köyler bir anda bu şanslarını kaybetmişlerdir. Ülkemizdeki 36.000 köyden yaklaşık 29.000 tanesinde hiçbir sağlık elemanı yoktur. Böyle olunca, doğumların sağlık personeli olmaksızın yapılması, bebek ölümlerinin yüksekliği, morbidite hızlarının yüksekliği, bağışıklık oranlarının düşüklüğü gibi sonuçları doğal karşılamak gerekir. Özellikle kırsal bölgelerdeki sağlık ocaklarında gezici hizmetleri yürütebilmek için yaşamsal önemi olan araç (oto) ve şoför yetersizliği hizmetleri aksatmıştır.
  
  
• 15. Dikey örgütlenme kaldırılamadı : 1961 yılından önce hizmetler "geniş bölgede tek amaçlı hizmet" ilkesine göre ve "dikey" olarak örgütlenmişti. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi modeli ise "dar bölgede çok yönlü hizmet" ilkesine uygundur. Bu iki model birbirinin alternatifidir ve bir arada işletilemez. Oysa, sosyalleştirmenin ilk birkaç yılı hariç tutulursa, sosyalleştirme uygulamasına geçilmiş olmasına rağmen, önceki modelin uygulamasına da devam edilmiştir. Örneğin, bir yandan sağlık ocakları, diğer yandan AÇS-AP merkezleri aynı bölgelerde hizmet vermektedirler. Oysa, sağlık ocaklarındaki hizmetlerin ağırlığı ana-çocuk sağlığı alanına yoğunlaşmaktadır. Aynı ailelere, aynı hizmetlerin farklı kuruluşlar tarafından verilmesi demek olan bu ikilem hiçbir örgütlenme modeline uymaz. Bunu fark eden Sağlık Bakanlığı, AÇS-AP merkezlerini ikinci basamak sağlık kuruluşu gibi ya da sağlık ocakları gibi çalıştırmaya uğraşmaktadır. Fakat başarılı olunduğu söylenemez, çünkü, AÇS-AP merkezlerinin asıl görevleri ile sağlık ocaklarının görevleri farklıdır. AÇS-AP merkezlerinin sağlık ocağı gibi çalıştırılmalarının tek avantajı, sağlık ocaklarında uzman hekim istihdamı yapılamıyor olmasına karşılık, AÇS_AP merkezlerinde uzman hekimlerin istihdam edilebilmeleridir.
  
  
• 16. Nüfus tespitleri yapılamadı, formlar kullanılmadı: Sağlık ocağının "olmazsa olmaz" ilkelerinden biri de bölge nüfusunun sürekli olarak tespitidir. Bölgedeki her aile için bir "ev halkı tespit fişi" (ETF) doldurulur, her birey için ise birer "kişisel sağlık fişi" çıkartılır. Bu formlar uzunca bir süredir sağlık ocaklarının çoğunda bulunmamaktadır. Kişisel sağlık fişleri yerine "poliklinik defteri" kullanılmaktadır. Oysa, poliklinik defteri kullanımı çağdaş hizmet anlayışına uymaz ve sağlık ocaklarında poliklinik defterine yer yoktur. Böylece, hastaların bir sonraki başvuruda izlenmeleri şansı kalmaz, kişi ailesiyle birlikte değerlendirilemez, kişi ev koşulları ile birlikte değerlendirilemez, kişinin aşı kayıtları, önceki tedavileri, önemli hastalıkları kayıtlarda görülemediği için gözden kaçar. Poliklinik defteri kullanılması Türk Ceza Kanunu'nda belirtildiği gerekçesiyle adli makamlarca istenmektedir. Sağlık Bakanlığı yetkilileri, nüfus tespiti ve kişisel sağlık fişlerinin anlamını ve önemini yeterince kavrayamadıkları için olsa gerek, poliklinik defterlerinin kullanılması hakkındaki baskılara karşı koyamamıştır. Kentlerde, göç hızının yüksek olması, ailelerin gündüzleri evlerinde bulunmamaları, kentlilerin nüfus tespitine ve ebe ziyaretlerine alışkın olmamaları nedeniyle eve gelen memurları kabul etmemeleri ve bilgi vermemeleri gibi nedenlerle nüfus tespitlerinin yapılabilmesinde güçlüklerle karşılaşılmaktadır. Kent sağlık ocaklarında, klasik ev ev dolaşarak yapılan nüfus tespitleri yerine daha uygun bir modelin geliştirilmesi gerekmektedir. Ayrıca, bütün sağlık ocağı kayıtlarının da çağdaş teknolojiler kullanılarak yapılması gerekecektir.
  
  
• 17. Politik baskılar : Sağlık hizmetlerinin teknik bir alan olmasına karşılık, sağlık ocağı ve sağlık evlerinin kurulacakları yerlerin seçimi, insan gücünün atanması, kaynakların dağıtımı, disiplin gibi işlerde yerel ve merkezi yönetimler politik baskılarla hareket etmek durumunda bırakılmışlardır.
  
  
• 18. Yönetim kapasitesinin yetersizliği : Sağlık hizmetlerinde karşılaşılan en önemli sorun, belki de, yönetim kapasitesindeki yetersizlik olmuştur. Özellikle il ve ilçe düzeyinde görev alan yöneticilerin önemli bir bölümü, yönetim bilgi ve becerilerinden yoksun olduklarından hizmetlerin planlanması, denetlenmesi, hizmet içi eğitimler, lojistik destek işleri, kaynak kullanımı, personel kullanımı, istatistiksel verilerin toplanması, hizmetin değerlendirilmesi, sektörler arası koordinasyon gibi konularda yetersiz kalınmıştır. Özellikle denetim ve değerlendirme işlerinin iyi yapılamamış olması hizmetlerin aksamasının önemli nedenlerindendir.
  
  
• 19. Toplum katılımının sağlanamaması : Her ne kadar 1969 yılında çıkartılan bir yönetmelikle "sağlık ocağı sağlık kurulları"nın kurulup işletilmesi öngörülmüş ise de, bu yönetmelik işletilememiş ve söz konusu kurullar aracılığı ile toplumun sağlık hizmetlerine katılımı gerçekleştirilememiştir.

3. Günümüzde sağlık hizmetleri ve başlıca sorunları

            Mevcut uygulamalara göre ülkemizdeki sağlık hizmetlerinin başlıca sorunları şunlardır:

 3.1. Örgütlenme ile ilgili sorunlar

1. Sistem karmaşası ve hizmetlerde ikilemler : Ülkemizde, Cumhuriyet'in ilk yıllarında benimsenmiş olan "geniş bölgede tek yönlü hizmet" ilkesi ve "dikey" örgütlenme yerine 1961 yılında "dar bölgede çok yönlü hizmet" uygulaması (sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi) benimsenmiş ve buna uygun olarak "yatay" örgütlenme modeli kabul edilmiştir. Bu ilke Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi uygulamasının ilk yıllarında uygulanmış, fakat daha sonraki yıllarda bazı baskılar ve yanlış anlamalar nedeniyle tam anlamıyla gerçekleştirilememiştir. Bu iki model birbirinin alternatifi olmasına karşın, halen bir arada sürmekte ve yatay örgütlenme esasına göre kurulmuş kuruluşlar yanı sıra dikey örgütlenmeye uygun sağlık programları da ülke genelinde hizmet vermeye devam etmektedir. Aynı sağlık hizmetleri, aynı topluma (aynı ailelere), çok çeşitli kurum ve kuruluşa bağlı birimler tarafından verilmektedir. Örneğin, aşılama hizmetleri aynı kişilere sağlık ocağı, ana ve çocuk sağlığı merkezi, hastaneler, kurum hekimlikleri, özel hekimler tarafından verilmektedir. Bu da hizmetlerde ikilemlere, lojistik planlamalarda güçlüklere ve istatistiksel değerlendirmelerde sorunlara neden olmaktadır.
   
2. Merkeziyetçilik : Ülkenin dört bir yanına dağılmış olan binlerce sağlık kuruluşu ve sayıları 300.000'e yakın personel Sağlık Bakanlığı merkez örgütü tarafından Ankara'dan yönetilmeye çalışılmaktadır. Taşra örgütüne  devredilen yetkiler sınırlıdır. Bu hantal yapı içinde hizmetlerin yürütülmesi ve geliştirilmesi güçtür.
   
3. Bakanlık merkezinin örgütlenmesi : Sağlık Bakanlığı 1981 yılında yayınlanan bir kanun hükmünde kararnameye göre örgütlenmiştir. Ana hizmet birimlerinin oluşturulmasında belli bir sistematik olmadığı için bazı birimler hizmetlere göre (Tedavi Hizmetleri Gn. Md. gibi), bazıları ise hastalıklara göre (Sıtma Savaş D. Bşk. gibi) örgütlenmiş bulunmaktadır. Bu nedenle, birimler arasında görev çakışmaları olmaktadır; Bazı birimlerin iş yükleri altından kalkılamayacak derecede fazladır. Buralardaki üst düzey yetkililer ve uzmanlar, yoğun bürokratik işleri nedeniyle düşünme ve planlama  konularına yeterince zaman ayıramamaktadır.
   
4. Taşranın örgütlenmesi : İl sağlık müdürlüklerinin yapısı da Bakanlık gibi karmaşık ve hantal görünümdedir. Şube müdürlüklerinin yapılanması uygun değildir; Gereğinden fazla personel vardır; Valiler ve kaymakamlar sağlık hizmetlerine gereğinden fazla müdahale edebilmektedirler; Kararlar merkez düzeyde alındığı için, hizmetler bütün illerde standart biçimde yürütülmeye çalışılmaktadır, iller arasındaki coğrafik, kültürel ve ekonomik farklılıklar yeterince dikkate alınmamaktadır.

3.2. İnsangücü ile ilgili sorunlar

• 1. Sağlık personeli sayıları ve istihdamı: Türkiye'de sağlık insangücünde yaşanan en önemli sorun istihdam biçimi karmaşasıdır. Hekim, ebe ve hemşirelerin ülke genelindeki dağılımı, hem bölgelere hem de kır-kent özelliklerine göre dengesizlikler göstermektedir. Başta hemşireler olmak üzere hekim dışı personel sayıları yetersizdir. Bütün sağlık elemanları arasında, sayıca en fazla olan grup hekimlerdir. Bu görünüm bile Türkiye'deki sağlık insangücü politikasının çarpıklığını göstermeye yeterlidir. Hekim başına düşen hemşire sayısı 0,9 olarak hesaplanmaktadır. Oysa, hemşire sayısının hekim sayısının iki, hatta üç katı olması beklenir. Beslenme ve diyet uzmanı, psikolog, sosyal hizmet uzmanı gibi elemanların sayısı örgütteki tüm hizmetlere yetecek düzeyde değildir. Personel atamalarında denenmeyen sistem kalmamış gibidir. Tam süreli, yarı süreli, zorunlu, sözleşmeli atama modellerinin hiçbiri verimli sonuçlar verememiştir.
  
  
• 2. Atıl kapasite ve personel yetersizliği : Sağlık evlerinin çoğunda ebe yoktur. Kırsal bölgelerdeki sağlık ocaklarının önemli bir kısmında hekim yokken, kentlerdeki sağlık ocaklarında gereğinden fazla hekim bulunmaktadır. Bu hekimlerin gereken bölgelere atanmaları çeşitli gerekçelerle yapılamamaktadır.
  
  
• 3. Eğitime uygun olmayan atamalar : Bazı özel alanlarda beceri eğitimi kazanmış olan personelin önemli bir kısmı aldıkları eğitimlere uygun olmayan yerlerde çalışmaktadırlar. Örneğin, aile planlaması ve RİA konusunda sertifika almış bir hemşirenin ameliyathanelerde çalıştıkları görülebilmektedir. Bu arada, özellikle halk sağlığı uzmanlarının kendi alanlarına uygun olmayan yerlerde çalıştırıldıkları malumdur.
  
  
• 4. Hekim eğitimindeki sorunlar : Ülkemizde yeterli hekim bulunmakla birlikte, politik gerekçelerle ve plansız olarak açılan tıp fakülteleri nedeniyle, gereğinden fazla hekim mezun edilmektedir. Tıp fakülteleri çekiciliğini yitirmekte, tıp fakültelerinin karşı karşıya bulunduğu sorunlar nedeniyle hem tıp eğitiminin hem de hekimlerin nitelikleri (bilgi ve becerileri) giderek düşmektedir. Tıp fakültelerinin artmasına karar veren yetkililer, yalnızca hekimlerin sayısal yetersizliğinden söz ederek nitelik unsurunu görmezden gelmektedirler. Hekimlerin ve diğer sağlık personelinin sürekli eğitimleri yok denecek kadar zayıftır.
  
  
• 5. Eğitim ve araştırma bölgeleri : Hekimlerin ve diğer sağlık personelinin mezuniyet öncesi ve sonrası eğitimlerini sağlayabilmek ve hizmet araştırmaları yapabilmek amacıyla üniversiteler bünyesinde "sağlık eğitim ve araştırma bölgeleri (SEA)" oluşturulmuştu. Böylece, personelin ülke koşullarına uygun biçimde eğitilmeleri, ülkemizdeki sağlık sistemini ve ileride görev alacakları birimleri tanıyarak yetişmeleri sağlanıyordu. Ancak, çok başarılı hizmetler vermiş olmalarına rağmen, bu bölgelerin bir kısmı geçmiş yönetimler tarafından kapatılmıştır. Mevcut olanlarda ise, üniversiteler bölgenin yönetiminde söz sahibi olmadıkları için öğrenciler bu bölgelerde ya da birimlerde birer misafir konumunda bulunmaktadırlar. Halk sağlığı araştırma görevlileri sağlık ocağı sorumlu hekimi olarak çalışma fırsatı bulamadıkları için yönetim konusunda deneyim kazanamamaktadırlar.
  
  
• 6. Hekim sanayi ilişkileri : İlaç ve tıbbi araç-gereç üretip pazarlayan şirketlerle hekimler arasındaki ilişkiler dikkat çekecek boyutlara erişmiştir. Bu ilişkilerin bazılarının yüz kızartıcı şekilde menfaat ilişkisi biçimine dönüştüğü bir gerçektir. İlaç firmaları hekimleri birere "ilaç tezgahtarı" gibi görmekte ve çok ilaç yazmaları için türlü teşvikler vermektedirler.
  
  
• 7. Personelin özlük hakları : Sağlık personelinin ücretlendirme ve diğer özlük hakları ve çalışma koşulları özendirici olmaktan uzaktır. Performans değerlendirmesi adı altında başlatılan uygulama sonucunda, personelin ücretleri arasında "uçurum" biçiminde nitelendirilen farklılıklar ortaya çıkmıştır. Görülen aksaklıkların düzeltileceği Bakanlık yetkilileri tarafından açıklanmakla birlikte bu durum çalışanlar arasında huzursuzluğa neden olmaktadır. Bunun sonucunda, hizmetlerin verimliliğinin artması bir yana, niteliğin daha da düşeceği endişesi belirmiştir.

            3.3. Finansman ile ilgili sorunlar

• 1. Kaynak kullanımı sorunları : Ülkemizde, sağlığa ayrılan kaynakların yetersiz olduğu yaygın bir kanıdır. Bu kanı kısmen doğrudur, çünkü, devlet bütçesinden Sağlık Bakanlığı'na ayrılan payın yüzde 3 dolaylarında olduğu bilinir. Ancak, ülkemizde sağlığa ayrılan toplam kaynaklar küçümsenemeyecek düzeydedir. Bu rakamın yılda 13-18 milyar ABD Doları kadar olduğu tahmin edilmektedir. Bununla birlikte, finansman sistemindeki bozukluklar nedeniyle bu kaynaklar verimli kullanılamamaktadır. Toplumun belirli bir bölümü sağlık güvencesinden yoksundur. (Yoksun olanların sayısı konusunda çelişkili rakamlar açıklanmaktadır. Nüfusun yüzde 8 - 32 kadarının sağlık güvencesi olmadığı ifade edilmektedir.) Bakanlık bütçesinin büyük bir kısmı personel ücretlerine ayrılmıştır. Harcamaların çoğu tedavi hizmetlerine gitmektedir. Yatırımlara yeterli kaynak aktarılamamaktadır. İlaç harcamaları sağlık harcamaları içinde göreli olarak yüksek bir pay oluşturmaktadır. Sağlık Bakanlığı tarafından yaptırılan "Ulusal Sağlık Hesapları -2002" araştırmasına göre ülkemizde kişi başına olan yıllık sağlık harcamasının 202 ABD Doları dolayında olduğu bulunmuştur. Bu paranın 65 Doları ilaç harcamalarıdır. Buna karşılık, hizmetteki verimsizlik nedeniyle "polifarmasi" sorunu ortaya çıkmaktadır. Yapılan araştırmalar hanelerin yüzde 95'inde kullanılmayan ilaç stoklarının bulunduğunu ortaya koymuştur. Bu araştırmalar bu ilaç stoğunun en az 400 - 500 milyon ABD Doları kadar olduğuna işaret etmektedir. Öte yandan, kişi başına sağlık harcamasının 2006 yılında 450 ABD Doları düzeyine çıktığı şeklinde yayınlar vardır. Sağlık harcamasındaki bu artışın nedenlerinin ciddi olarak araştırılması gerekir. Bu artışın temelindeki husus, sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi sonucunda pahalılaşmasıdır. Bu harcamaların büyük çoğunluğu Emekli Sandığı, SSK ve Bağkur tarafından karşılanmaktadır ki, bu kurumların bu kadar yüksek harcamaları karşılayamayacağı ve kamu bütçesi içinde giderek büyüyen bir "kara delik" oluşturacağı kuşkusuzdur. Artık, Türkiye'de sağlık hizmetleri maliyeti, ülkenin ekonomik gücünün ötesine geçmiştir.
  
  
• 2. Yoksulluk : Sağlık açısından en kritik sosyal parametrelerden biri kuşkusuz yoksulluktur. Türkiye'de 2000 yılı itibariyle mutlak yoksulluk oranı (günde 1 doların altında gelir) nüfusun yaklaşık yüzde 2'si gibi göreli olarak düşük bir düzeydeydi. Ama, belirgin ölçüde yoksul ya da ekonomik bakımdan kırılgan olanların oranı nüfusun yüzde 15'inin üzerindedir ve bu yüksek bir orandır. Bu kesimin beslenme, hijyen, eğitim gibi alanlarda sağlığı da yakından etkileyen imkan ve kaynak yetersizliklerinin öncelikle azaltılıp giderilmesine, yoksulluğun aşılmasına ihtiyaç bulunmaktadır.
  
  
• 3. Sağlık kuruluşlarının kâr amacı gütmeleri : Sağlığın bir insan hakkı olmasına ve sağlık hizmetlerinin bir sosyal hizmet türü olmasına karşılık, bu hizmetleri veren kuruluşlar giderek daha yaygın biçimde kâr amacı ile çalışan kuruluşlar haline gelmektedir. Bu uygulama, kişiye ve çevreye yönelik koruyucu hizmetler, aile planlaması, gebe ve çocuk izlemeleri, halk eğitimi gibi kârlı olmayan hizmetlerin aleyhinedir. Sağlık hizmetlerinin temel ilkelerinden birisi "sağlık kuruluşlarına başvurmayan kişilere" hizmet götürmektir. Çünkü, asıl tehlike (risk) altındakiler, hasta olduğu halde hekime başvurmayanlardır. Oysa, ticari bir anlayışla yürütülen bu hizmetlerde, risk altındaki bu grup ihmal edilebilir, sağlık eğitimi, aile danışmanlığı, gezici hizmetler aksatılabilir. Artık, hekimlerin ve diğer personelin başlıca amacı daha çok gelir getiren işler yapıp daha çok pay alabilmektir. Bunun tek yolu, daha çok hasta bakmak ve daha çok tetkik yapmaktır. Hatta, hekimler daha fazla tetkik yaptırarak kuruluşa ve kendilerine daha çok gelir sağlamaları yönünde yöneticiler tarafından performans, prim gibi yöntemlerle teşvik edilmektedir. Kaldı ki, arttığı ifade edilen poliklinik sayılarının çoğu reçete tekrarından kaynaklanmaktadır. Artan tetkiklerin çoğunun "normal" sonuçlar verdiği gözlenmektedir. Bu durum, bu artışın yapay olduğunu ve gereksiz tetkiklerden kaynakladığı izlenimini vermektedir. Ancak kavram olarak çalışan personeli ödüllendirmek kurumsal verimliliği artırmak açısından iyi bir yaklaşım olabilir. Örneğin İngiltere'de, yalnız ayaktan tanı tedavi hizmeti başına olmaktan çok, risk gruplarının izlemi gibi etkinliklere ek ödemeler yapılmaktadır. Bu ek ödemeler bütçeden yapılmaktadır. Bu uygulama, hizmetin niteliğini geliştirmesi açısından desteklenmesi gereken bir uygulamadır.
  
  

• 7.4. Fizik altyapı ile ilgili sorunlar
  
  

• 1. Bina sorunları : Sağlık ocaklarının bir kısmı, özellikle kentlerdeki sağlık ocakları, hizmete uygun olmayan binalarda yerleşmişlerdir. Bunların bir kısmı kiralık binalarda hizmet vermektedir. Onarım ihtiyaçları bulunmaktadır Ancak, bütçe fasıllarında yeterli kaynak olmaması nedeniyle onarımlar gecikmektedir.
  
  
• 1. Tıbbi araç-gereç sorunları : Hızla gelişen tıp teknolojisi pahalıdır. Bu teknolojilerin yurt dışından ithali konusunda bir başıboşluk vardır. Bunun sonucunda verimsiz çalıştırılan ve atıl kapasite oluşturan tıbbi cihaz parkımız oluşmuştur. Hızla gelişen biyoteknoloji ve genetik alanındaki altyapı ve çalışmalar çok yetersizdir. Öte yandan, bazı illerimizde kullanılan tıbbi araçların sayıları ihtiyacın çok üzerindedir. Bu durum, ülkemizde bir araç-gereç planlamasının olmadığını ve bu cihazların dağılımlarının dengesizliğini göstermektedir.
  
  
• 2. Oto / ambulans yokluğu : Sağlık ocağı hizmetlerinin temel bir ilkesi gezici hizmetlere önem verilmesidir. Oysa, sağlık ocaklarının büyük çoğunluğunda oto ya da ambulans yoktur. Bu durum, özellikle kırsal bölgelerdeki sağlık ve denetim hizmetlerin aksamasına yol açmaktadır. Öte yandan, 112 acil servis hizmetinin hızla yayılması sevindirici bir gelişme olmuştur.
  
  
• 3. Tanı olanaklarının yetersizliği : Özellikle sağlık ocaklarında tanı olanakları yetersizdir. Birçoğunda laboratuar bulunmamaktadır. Laboratuarı olanlar ise, malzeme noksanlığı, eleman yetersizliği, hekimin laboratuar kullanımına önem vermemesi gibi nedenlerle çalıştırılamamaktadır. Birinci basamak kuruluşlarda laboratuar kullanımı çok düşüktür. Ancak son bir iki yıl içinde bazı ilçelerde laboratuar tetkikleri merkezileştirilmiştir. Bu yerlerde, ihale sonucunda laboratuar işleri bir şirketten satın alınmaktadır. Tetkik materyali bu laboratuara ulaştırılmakta, sonuçlar on-line olarak alınmaktadır. Bu çabaların sonucunda TSH Gn. Md. 2000 ve 2005 yılı raporuna göre, poliklinik hastalarının laboratuar incelemesi yapılma oranı % 4'den % 18'e çıkmıştır. Laboratuar kullanımı oranının son zamanlarda izlenen bu artışın bir nedeni olarak da performans uygulaması gösterilmektedir.
  
  

• 7.5. Yönetim ve işletme ile ilgili sorunlar

1. Yönetim kapasitesinin yetersizliği :Türkiye'de sağlık hizmetlerini yönetecek kişilerin yetiştirilmesi ve atanmaları ile ilgili kurallar çok yetersizdir. Yönetici yetiştirmek ve liyakata (eğitimli, deneyimli vb niteliklere sahip kişi) göre atama yerine, iktidara yakın kişiler yönetici olarak atanmaktadır. Böylece, sınama-yanılma yöntemiyle sağlık yöneticisi aranmaktadır. Ayrıca, yönetim kadrolarına asaleten atanan (sağlık sınıfından idari sınıfa aktarma) hekimlerin ücretlerinde düşme olduğundan, sağlık müdürü ve sağlık grup başkanı gibi yöneticilerin çoğu bu görevlerini "tedviren" yürütmektedirler ve yasaların gerekli gördüğü kamu hizmeti deneyiminden (10 yıl) yoksundurlar.
   
2. Denetim yetersizliği : Denetim yönetimin bir parçasıdır ve işleri yoluna koymak için yapılır. Ancak, yöneticilerimiz denetim tekniklerini bilmedikleri, modern "denetim" kavramı ile geleneksel "teftiş" kavramlarını karıştırdıkları ve diğer nedenlerle gerçek bir denetim yapmadıkları için sağlık hizmetleri bir çok yerde "kendiliğinden yürüyen", sahipsiz hizmetler izlenimi vermektedir. Basit bir denetimle çözülebilecek sorunlar zamanında ele alınmadıkları için, giderek büyümekte ve çözülemez boyutlara erişmektedir. 
   
3. Sevk zincirinde aksamalar : Birinci basamak hizmetler disiplin altına alınamadığı gibi, sevk sistemi de sağlıklı bir biçimde işletilememektedir. Bu durum hastanelerdeki hizmet verim ve kalitesini de olumsuz etkilemektedir. Hastaneler birinci basamak tedavi hizmeti veren kuruluşlar gibi yoğun bir şekilde ayakta hasta bakımı yapmakta ve hastane polikliniklerinde yığılmalar olmaktadır. Oysa hastaneler yataklı tedavi kurumlarıdır. Hastaneleri birinci basamak gibi çalıştırmak hem uzmanları pratisyen gibi kullanmak anlamına gelir hem de pahalıya mal olmaktadır.
   
4. Kesin tanı yerine ihtimali tanılarla tedavi : Bir hastanede ya da sağlık kuruluşunda çok yoğun poliklinik yükü altında bulunan hekim her hastasına yalnızca bir kaç dakika gibi son derece yetersiz zaman ayırabilmektedir. Bu nedenle hekimler anamnez, fizik muayene ve laboratuar analizleri gibi muayene yöntemlerine zaman ayıramamakta ve böylece kesin tanıya varamamaktadırlar. Konulan tanıların çoğu hasta ile temas edilen kısa süre içinde hekimin aklına gelen "ön tanılar" (ihtimali tanılar)dır. Bunun sonucunda, hekim her ihtimali tanısı için bir kaç ilaç önermektedir. Ülkemizdeki ilaç israfının başlıca nedenlerinden birisi budur.
   
5. Halkın hizmetlere katılamaması : Her ne kadar 1969 yılında çıkartılmış bir yönetmelik (Sağlık Ocağı Sağlık Kurulları Hakkında Yönetmelik) varsa da, bu mevzuat çalıştırılamamıştır. Bunun temel nedeni Sağlık Bakanlığı'nın (ve il sağlık müdürlüklerinin) konuya önem vermemesidir. Sağlık personelinin ve halkın da bu yönetmelikten haberdar oldukları söylenemez.

            3.6 Diğer sorunlar

• 1. Halkın hizmetleri yetersiz kullanımı : Hizmetlerin altyapısındaki yetersizlikler nedeniyle, kırsal bölgelerde yaşayanlar, kentlerde yaşayanlara kıyasla, sağlık hizmetlerini daha az kullanabilmektedir. Bu durum, sağlık hizmetlerine erişimde hakkaniyet ilkesinin zedelenmesine yol açmaktadır. Buna neden olan etmenlerin başında, kırsal birimlerdeki personel eksikliği gelmekte, bunu ulaşım sorunları, finans sorunları ve toplumun sağlık hizmeti kullanma alışkanlığındaki yetersizlik gibi etmenler izlemektedir. Özellikle kentsel bölgelerde, sağlık ocaklarının ilk başvuru noktaları olarak kullanılamaması hizmet kullanımına ilişkin önemli sorun alanlarından bir diğerini oluşturmaktadır. Bunun nedeni, kentte yaşayanların sağlık hizmeti alabilecekleri alternatiflerin fazla oluşudur. Oysa, köylerde sağlık ocağından başka seçenek yoktur.
  
  
• 2. Hizmet kalitesinin yetersizliği : Örgütlenme biçimi ve yönetimi olumsuz etkileyen bütün faktörler, toplumun yeterli ve nitelikli sağlık hizmet almasını engellemekte, hekim-hasta arasındaki ilişkiyi kısaltmakta, kesin tanı koyabilme olanaklarından yoksun olan hekimler "olası tanılar" üzerinden tedavi yapmaya çalışmakta ve bunun sonucunda da "polifarmasi" (çok ve gereksiz ilaç kullanımı) ortaya çıkmaktadır. Ayrıca, hekim-ilaç sektörü arasında etik dışı ilişkiler kurulması sonucu bazı hekimlerin bazı ilaçları daha fazla kullanma eğiliminde oldukları gözlenmektedir. Bütün bunların sonucunda ne hizmeti alanlar ne de verenler tatmin olabilmektedir.
  
  
• 3. Risk gruplarına yetersiz hizmet : Başta yaşlılar ve engelliler olmak üzere, toplumda dezavantajlı grupların sayısı, sorunlarının nedenleri ve demografik farklılıkları gibi parametreleri ortaya koyan veri tabanları oluşturulamamış ve bu gruplara özel hizmet sunum modelleri geliştirilememiştir.
  
  
• 4. Çevre ve iş sağlığı sorunları : Atıkların yetersiz denetimi sonucu su, hava ve toprak kirlenmesinin boyutu giderek artmaktadır. Gıda kontrol hizmetlerinde yetki karmaşası (Tarım Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Belediyeler) ve hizmette yetersizlik vardır. İşyeri sağlık birimleri yetersizdir ve verimli çalışmamaktadır. Sağlık Bakanlığı, çalışanların sağlık sorunlarına ve iş sağlığı konularına ilgi göstermemektedir. Bu hizmetleri Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı'na devretmiş gibi görülmektedir.
  
  
• 5. İlaç sorunları : Sağlık hizmetlerinin en temel unsurlarından olan ilaç, hammadde açısından büyük ölçüde dışa bağımlıdır. İlaç ihtiyacımızın yüzde 58 kadarı doğrudan ithal edilmekte, toplam ithalat giderek artmakta ve bu sektördeki dış ticaret açığı giderek yükselmektedir. AR-GE çalışmaları yapılamamaktadır. Üretim için yeterli teşvik ve özellikle biyoteknolojik ilaçların üretimi için yasal düzenleme yoktur. İlaç kullanımı akılcı değildir.

4. Hükümetin sağlık politikası

     Daha önce belirtilen sorunların çözümü için girişimler, özelikle son onbeş yıl içinde yoğun biçimde sürmektedir. Bu önlemler mevcut sistemin rehabilitasyonu değil, daha uygun olacağı düşünülen yeni bir hizmet modeline geçilmesi biçimindedir. Bu modelin nasıl olacağı henüz kesinlik kazanmamıştır. Arayışlar ve tartışmalar sürmektedir. Sık sık yeni düşünceler açıklanmaktadır. Ancak, modelin ana çizgileri hakkında Düzce, Bolu, Eskişehir ve Edirne illerinde başlayan pilot çalışmalar fikir vermektedir. Bu bilgiler ışığında, sağlık hizmetlerinde yapılması düşünülen değişiklikler iki ana başlıkta özetlenebilir :

• 1. Kamu yönetiminin yeniden yapılandırılması :Hükümet TBMM'ye yaptığı bir kanun teklifinde, ülkemizde kamu yönetiminin yeniden yapılandırılmasını önermiştir. Bu teklif yasalaşamamıştır. Ancak, hükümet bu teklifte yer alan bazı hususları başka kanunların içine yerleştirerek öngördüğü ilkeleri uygulamaya koyma eğilimi içindedir. Söz konusu kanun teklifine göre Hükümetin öngördüğü ilkeler şunlardır :
• (a) Sağlık Bakanlığı'nın taşra teşkilatı kaldırılacaktır. Sağlık hizmetleri il özel idarelerinin sorumluğuna verilecektir;
• (b) Bakanlığa bağlı kuruluşların (Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü) taşra teşkilatı olabilecektir.
• (c) Eğitim hastaneleri Sağlık Bakanlığı tarafından işletilmeye devam edecektir;
• (d) Bazı devlet hastaneleri özerk statüye geçecektir, diğer hastaneler il özel idarelerine devredilecektir;
• (e) Ulusal programlar (sıtma, verem, trahom, bağışıklama, aile planlaması, fenilketonüri taraması, anemi mücadelesi vb programlar olsa gerek) Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülecektir;
• (f) İl özel idareleri, eğer uygun görürlerse, sağlık kuruluşlarını belediyelere, üniversitelere, meslek kuruluşlarına ve özel sektöre devredebilecektir.
• (g) Sağlık Bakanlığı yeniden yapılandırılacaktır. Bakanlığın küçüleceği ve ağırlıkla kural koyucu, standartları belirleyici ve denetleyici hizmetler vereceği anlaşılmaktadır.
• (h) Bakanlık içinde birer strateji belirleme ve performans değerlendirme birimleri kurulacaktır. Yıllık planlar hazırlanacaktır.
• 2. Sağlıkta Dönüşüm Programı : Sağlık Bakanlığı'nın hizmetlerle ilgili temel düzenlemeleri "sağlıkta dönüşüm" adı ile tanıtılan programda yer almaktadır. Bu programın üç ana unsuru vardır : (1) Aile hekimliği; (2) Özerk hastaneler; (3) Genel Sağlık Sigortası. Aile hekimliği ile ilgili olarak 24 Kasım 2004 tarihinde 5258 sayılı "Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun" kabul edilmiş ve uygulamaya konulmuştur. Genel Sağlık Sigortasına ilişkin çıkartılan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun uygulanması Anayasa Mahkemesi tarafından altı ay süreyle ertelenmiştir. Yasanın ne zaman yeniden ele alınacağı ve uygulamanın ne zaman başlayacağı belirsizdir. Özerk hastaneler ile ilgili bir yönetmelik taslağı ise hazırlanmaktadır.

Aile hekimliği uygulamasına ilişkin temel ilkeler şunlardır:

• (a) Ülkede yaşayan herkesin bir aile hekimi olacaktır (Kentlerdekiler hekimi seçecek, kırsaldakiler hekime bağlanacak). Ailedeki her birey farklı bir hekimi seçebilir. Fakat, genellikle, bir ailenin bütün fertlerinin aynı aile hekimini seçeceği tahmin edilmektedir.
• (b) Aile hekimleri özel statüde çalışanlar olabileceği gibi sağlık ocağı hekimleri de (memur aile hekimi) olabilecektir. Özel statüdeki aile hekimleri, uygun bir yer bulamazlarsa, sağlık ocakları içinde de hizmet verebileceklerdir.
• (c) Yönetmeliklere göre aile hekimlerinin işlevi çok ve çeşitlidir. Fakat, pilot uygulamalardan da anlaşıldığı gibi, uygulamada aile hekimleri yalnızca birinci basamak tedavi işlerini yapmaktadırlar. Pilot uygulamaların olduğu illerde aile planlaması, bağışıklama gibi kıoruyucu hizmetlerde belirgin gerileme saptanmıştır.
• (d) Aile hekimi olarak çalışmak isteyen sağlık ocağı hekimleri bir eğitimden geçirilecek ve bu kişilere "aile doktoru" denilecektir. Böylece, aile hekimliği uzmanı olanlarla uzman olmayan aile doktorları arasındaki fark belirlenmiş olacaktır.
• (e) Aile hekimliği modelinin uzun vadede bütün ülkede uygulanması istenilmekle birlikte, kısa ve orta vadede bunun sağlanamayacağı bilindiğinden, Sağlık Bakanlığı "ikili sistem" uygulamasına sıcak bakmaktadır. Diğer bir deyişle, aile hekimlerinin gitmeyi tercih etmeyecekleri yerlerde, sağlık ocakları hizmet vermeye devam edeceklerdir.
• (f) Her ilçede en az bir (100.000 kişi için bir adet) "toplum sağlığı merkezi" kurulacaktır. Bu birimin başlıca görevleri, ilçedeki (bölgedeki) sağlık yönetimi işleri, çevreye yönelik koruyucu hizmetler, bölge dışından gelen hastaların muayenesi olacaktır.
• (g) Aile hekimleri ecza dolabı çalıştıracak, ev ziyaretleri yapacak, köy ziyaretleri (?) yapacak, ilk yardım hizmeti verecektir.
• (h) Aile hekimlerine bağlı (?) köyler olacaktır ve kırsal bölgeye mobil hizmet götürülmesi planlanmaktadır. Aile hekimleri köy ve mahalle ziyaretlerini kendi özel otoları ile yapacaklardır.
• (i) Her aile hekimine yardımcı olmak üzere bir "aile sağlığı elemanı" (hemşire, ebe) bulunacaktır. Ayrıca, klinikte bir laboratuar bulunacaktır.
• (j) Bazı ortamlarda, "aile hekimliği merkezi" kurulacaktır. Ancak, burası bir "grup çalışması" (group practice) yapmayacaktır. Yani, aile sağlığı merkezi olarak tanımlanan yer, birkaç aile hekiminin aynı binayı paylaşmasından başka bir şey değildir; hekimler birbirlerinden tamamen bağımsız olarak hizmet vereceklerdir. Nitekim, bu yaklaşım, halen aile hekimliğinin uygulanmakta olduğu illerde böyledir.
• (k) Hizmeti finanse eden ve sunan kurumlar ayrılacaktır; prime dayalı genel sağlık sigortası kurulacaktır (2007 yılı içinde bunun olamayacağı anlaşılmıştır.); bu sigortanın sosyal sigortacılık modeline uygun örgütleneceği ifade edilmekle birlikte, özel sigortacılığın da teşvik edileceği anlaşılmaktadır. Sigorta primlerinin nasıl toplanacağı belirsizdir. Fakat, bu iş için özel bir sigorta örgütünün kurulacağı ve primlerin de bu kurum tarafından toplanacağı tahmin edilmektedir.
• (l) Aile hekimlerinin ödemeleri "kapitasyon" modeline uygun olarak yapılacaktır. Bu ödemelerin nasıl olacağı hakkında bir yönetmelik çıkartılmıştır. Aile hekimlerinin ücretleri çalıştıkları bölgeye göre farklı olacaktır. Buna göre, bir aile hekimi 11.000 YTL'ye kadar aylık net ücret alabilecektir. Halen, sigorta sistemi kurulmadığından, aile hekimlerinin ücretleri genel bütçeden (daha doğrusu Dünya Bankası kredilerinden) ödenmektedir.
• (m) İkinci basamak ve uzmanların ödemelerinin ise, "iş başına" ve "performans" kriterlerine göre olacağı anlaşılmaktadır.
• (n) Aile hekimleri birinci basamak hizmetlerden sorumlu olacaktır. Yalnızca kendi listelerinde kayıtlı bulunan kişilere (en çok 4000 kişi) hizmet vereceklerdir. İlk açıklamalar, aile hekimlerinden sevk edilmeden doğrudan hastanelere başvuran hastaların (aciller hariç) masraflarının sigortalar tarafından karşılanmayacağı biçiminde idi. Daha sonraki açıklamalardan anlaşıldığına göre bu ilkeden vazgeçilmiştir. Aile hekimlerinin sevk etmediği hastalar da ikinci basamağa doğrudan başvurabileceklerdir. Hasta sevkleri, bir hastaneye ya da uzman hekime (özel sektör) yapılabilecektir.
• (o) İkinci basamak olarak kabul edilen kuruluşlar her türlü hastaneler olabileceği gibi, tıp merkezi, özel uzman hekim gibi yerler de olabilecektir. Bu yerlerin standartları Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenecektir. Bu koşullara uyan yerler il yetkilileri ile sözleşme imzalayacaktır (ruhsatlandırılacaktır). Standartları bozulan yerlerin sözleşmelerine son verilecektir.
• (p) Hastaneler farklı statülere sahip olabilecektir. Eğitim hastaneleri Sağlık Bakanlığı'na bağlı olmaya devam edecektir. Bazı hastaneler "özerk işletmeler" halinde çalışacaktır. Diğer hastaneler ise, özel sektöre, il özel idaresi ya da onların uygun göreceği diğer kurumlara bağlı olacaktır.
• (q) Sağlık personelinin çalışma statüleri çeşitli biçimlerde olacaktır. Özellikle hastanelerdeki bazı hekim ve sağlık personeli sözleşmeli statüde çalıştırılacaktır.
• (r) Ulusal İlaç Kurumu ve Tıbbi Cihaz Kurumu adlarında iki özerk kurum oluşturulacaktır. Bunların görevleri, ilgili konularda ülke planlaması, ruhsatlandırma ve standartların yükseltilmesi olacaktır.

5. Halk sağlığı açısından Sağlık Hizmet Sunumunda temel ilke ve görüşler

            Sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve sunulmasına ilişkin temel ilkeler şunlar olmalıdır:

• 1. Devletin varlığının nedeni, vatandaşlarıdır. Vatandaşların en değerli şeyleri ise, sağlıklarıdır. Vatandaşlarına sağlık, eğitim, güvenlik ve adalet hizmetlerini götürmek devletin ve hükümetlerin asıl sorumluklarıdır.
  
  
• 2. Her ülkenin sağlık hizmetleri kendine özgü olmalıdır. O nedenle, Türkiye'deki sağlık hizmetleri de ülkemizin sosyal, kültürel, ekonomik, politik ve coğrafi koşullarına uygun olmalıdır. Başka ülkelerde başarıyla uygulanmış modellerin ülkemizde de mutlaka başarılı olacağı söylenemez.
  
  
• 3. Ülkemizdeki sağlık örgütlenmesi olabildiğince sade, erişilebilir, yaygın, denetlenmesi ve koordinasyonu kolay olmalıdır.
  
  
• 4. Temel sağlık hizmetleri (basic health services) insanlar için "olmazsa olmaz" niteliğindedir. Bu hizmetler ilke olarak herkese ücretsiz verilmelidir. Bu hizmetlerin neler olduğu yasalarca belirlenebilir. Ancak şu hizmetler kesinlikle ücretsiz olmalıdır : Bağışıklama, aile planlaması, riskli gebeliklerin önlenmesi, verem savaşı, sıtma savaşı, trahom savaşı, çocuk ölümlerinin azaltılmasına yönelik programlar (ishal, pnömoni - penisilin kullanımı dahil, doğum öncesi bakım, doğumların yaptırılması, sağlık eğitimi, okul sağlığı, adli hekimlik, çevreye yönelik koruyucu hizmetler (temiz su sağlanması, atıkların izalesi vb.) birinci basamakta muayene hizmetleri ve hayat kurtarıcı ilaçlar.
  
  
• 5. Sağlık bir insan hakkı olduğuna göre, sağlık hizmetleri herkese, her yerde ve her zaman verilmelidir. Bu hizmetlerde, yaşanılan yer, sosyal ve ekonomik statü, politik görüş, din, etnik köken gibi ayrımlar yapılamaz. Bu görüşten hareketle, ülkenin her yerinde "aynı" sağlık hizmeti sistemi olmalıdır.
  
  
• 6. Sağlık Bakanlığı, Silahlı Kuvvetler ve üniversitelerden başka hiçbir kamu kurumu (diğer bakanlıklar, belediyeler, iktisadi kamu kurumları vb) hasta bakım hizmeti vermemelidir.
  
  
• 7. Sağlık hizmetlerinin finansmanında karma bir yol izlenebilir. Türkiye Cumhuriyeti vatandaşlarının her birinin sağlık güvencesi olmalıdır. Ancak, en az yukarıda belirtilen hizmetlerin kamu bütçesinden karşılanması esastır. Hizmeti alanlar bazı harcamalara doğrudan katkıda bulunabilirler. Hangi hizmetlerin kamu kaynaklarından, hangilerin kişiler tarafından ve ne oranlarda karşılanacağı hükümetler tarafından belirlenmelidir. Bu yapılırken, kaynak tahsisinin ağırlıklı olarak kamu kaynaklarından olması ilkesinden ve hakkaniyet ölçülerinden şaşmamalıdır.
  
  
• 8. Sağlık hizmetleri nüfusa göre ve "dar bölgede çok yönlü hizmet" esasına uygun olarak örgütlenmelidir.
  
  
• 9. Koruyucu ve iyileştirici hizmetlerin bir arada sunulması (entegrasyon) esastır.
  
  
• 10. Hizmetlerin örgütlenmesinde "hasta" değil "kişi", "tıbbi hizmetler" değil "sağlık hizmetleri" anlayışı esas alınmalıdır. Bu görüşten hareketle, temel sağlık hizmetlerini sunan sağlık ekibi, hizmet vermekle yükümlü oldukları toplumun sağlık düzeyini yükseltmekten (promotion) sorumlu olmalıdır; Hekim ve diğer sağlık elemanları yalnızca kendilerine başvuran hastalara ve tedavi hizmetleri ile sınırlı hizmetleri vermekle yetinmemeli, hasta ya da sağlam herkese sağlık hizmeti vermelidir.
  
  
• 11. Sağlık hizmetleri bir ekip işidir. Sağlık ekibindeki her üye önemli ve değerlidir. O nedenle, personelin atama, ücret, özlük hakları yönlerinden dengeli biçimde muamele görmeleri esastır. Hiçbir meslek grubu ayrıcalıklı olamaz.
  
  
• 12. Sağlık hizmetlerinin sunumunda yerel farklılıkların göz önüne alınması esastır. Ancak, bu yapılırken sağlık hizmetlerinin ülke genelindeki uygulamalarından ve standartlarından sapılmamalıdır.
  
  
• 13. Sağlık hizmetlerinin her kademesindeki yöneticilerin hem teknik hem de yönetim ile ilgili bilgi ve becerilerle donatılmış olması (liyakat) esastır. İyi yöneticinin yalnızca kişisel yeteneklerinin değil, "teknik bilgisinin, yönetim bilgisinin ve yönetim deyiminin" olması gerekir. Sağlık hizmetleri tesadüflerle yönetici olmuş kişilerin ellerine bırakılamaz. Yönetici aramak değil, yönetici yetiştirmek ilkesi benimsenmelidir. Böyle bir eğitim ile yetişmiş halk sağlığı uzmanları sağlık hizmetlerinin her kademesinde yönetici ve danışman olarak değerlendirilmelidir.
  
  
• 14. Hizmetlerin sürekli ve programlı olarak denetlenmesi esastır. Ancak, denetim "işleri yoluna koymak için" yapılmalıdır. Denetimde ilke, aksayan hizmetleri ve bu aksaklıkların nedenlerini belirlemek ve bu nedenleri ortadan kaldırma için gereken lojistik destek ve hizmet içi eğitimleri sağlamaktır.
  
  
• 15. Sağlık çalışanlarının ülke çapındaki sayısal ve nitelik planlaması doğrultusunda eğitilmeleri ve kullanılmaları esastır. Niteliksiz insan gücünün sağlık hizmetlerine zarar vereceği göz önünde bulundurularak, başta pahalı ve zor bir eğitim olan tıp eğitimi olmak üzere sağlık personelinin eğitimlerinin yozlaşmasına asla izin verilmemelidir. Personelin mezuniyet öncesi ve sonrası eğitimlerinde Avrupa Birliği normları esas alınmalıdır.
  
  
• 16. Hekim ve diğer sağlık personelinin eğitimleri amacıyla her üniversite bünyesinde en az bir eğitim ve araştırma bölgesinin işletilmesi gerekir. Bu bölgelerin yönetiminde Sağlık Bakanlığı ile ilgili üniversite birlikte hareket etmelidir ve halk sağlığı ve aile hekimliği dallarındaki araştırma görevlileri (asistanlar) mutlaka bu bölgelerdeki birinci basamak kuruluşlarında ve yönetim birimlerinde görev almalıdırlar. Böylece, öğrencilerin ve asistanların "iş başında eğitim"leri sağlanmış olacaktır.
  
  
• 17. Sağlık hizmetlerinde "performans değerlendirmesi", halkın sağlık düzeyindeki gelişmelerin ölçülmesi ve sağlık ekibinin tümünün başarısının değerlendirilmesi biçiminde olabilir.
  
  
• 18. Çalışanları özendirme ve teşvik esastır. Bu teşvikler maddi olabileceği gibi manevi ödüllendirmeler biçiminde de olmalıdır. Zorunlu hizmetler kabul edilemez.
  
  
• 19. Sağlık hizmetlerindeki ilkelerden birisi de, risk altındakilere önem ve öncelik verilmesi olmalıdır. Buna göre, asıl risk altındakiler hekime başvurmayanlardır. Çünkü, sağlık hizmeti talebinde bulunmayanlar kendi sağlıklarına göreceli olarak az önem verenlerdir. Bu kişilere sağlık hizmeti ancak onlara ulaşılarak verilebilir. O nedenle, sağlık ekibi (hekimler dahil) kendilerine başvurmayanlara ulaşılabilecekleri bir model ve imkanlar içinde çalışmalıdırlar.
  
  
• 20. Ülkemizdeki demografik yapının değişmesi ve hastalık örüntüsünün farklılaşması nedeniyle, yaşlılık sorunlarına ve kronik hastalıkların erken tanı ve tedavilerine yönelik çalışmalara temel sağlık hizmetleri içinde önem verilmelidir. Bu amaçla, temel sağlık hizmeti verilen yerlerde belli yaş üzerinde olanların ve kronik hastalığı bulunan kişilerin periyodik izlemeleri ile ilgili programlar uygulanmalıdır.
  
  
• 21. Sağlık hizmeti yalnızca "bireysel bir iş" gibi algılanmamalı, toplumsal boyutta ele alınmalı ve sağlık hizmetlerinde kamu yararı ön planda tutulmalıdır. Yani, sağlık hizmetlerinin görevi kişilerin sağlık hizmetlerine olan taleplerini karşılamaktan öte, toplumun sağlık ihtiyaçlarını karşılamak olmalıdır. Söz gelimi, bir bulaşıcı hastalığın toplumdan elimine edilebilmesi için toplumdaki bağışıklık düzeyinin en az % 90-95 dolaylarında olması gerektiğine göre, kimse aşılama hizmetlerini reddedememelidir; basil saçan verem hastalarının tedavileri aksatılamaz; iş sağlığı ve güvenliğine önem vermeyen işyerleri ihmal edilemez; bozuk gıda maddesi üreten ve pazarlayanlara izin verilemez.
  
  
• 22. Sağlık hizmetleri yalnızca sağlık sektörü tarafından verilemeyecek kadar geniş boyutludur ve sektörler arası işbirliği esas olmalıdır. Bu işbirliğini sağlayacak mekanizmalar kurulup işletilmelidir.
  
  
• 23. Halkın sağlık hizmetlerinin planlanması ve sunulmasına katılımı esastır.

6. Hükümet politikalarının irdelenmesi

            Her sistem değişikliğinde olduğu gibi Hükümetimiz tarafından sağlık hizmetleri alanında yapılması düşünülen değişikliklerin de olumlu ve olumsuz yönlerinin olduğu kuşkusuzdur. Önemli olan nokta, yeni getirilmesi düşünülen sistemin olumlu yönlerinin (artılarının) ve önceki sisteme göre olan üstünlüklerinin olumsuz yönlerinden fazla olmasıdır. Eğer, Hükümetimizin öngördüğü "sağlıkta dönüşüm" modelinin olumlu yönlerinin fazla olduğu kanıtlanabilirse, kuşkusuz bu girişim HASUDER tarafından da kabul görmelidir. Bunu kanıtlamanın tek yolu, uygulanmakta olan pilot çalışmaların bağımsız bir kurum tarafından ve bilimsel esaslara göre değerlendirilmesi olacaktır. Ancak, ne yazık ki, böyle bir değerlendirme yapılmayacağı ve yeni sistemin başarılı olup olmadığına karar vermenin yalnızca Sağlık Bakanlığı'na ait olacağı anlaşılmaktadır. Oysa, şimdiye kadarki uygulamaların izlenmesinden ve yapılan gözlemlerden "sağlıkta dönüşüm" programının, özellikle "aile hekimliği" uygulamasının yukarıda belirtilen ilkelere uymayan ve geri dönülmesi olanaksız sakıncalı yönleri vardır. Bu sakıncalar ve yanlışlıklar, sağlıkta dönüşüm programının olumsuz yönlerinin olumlu yönlerinden fazla olduğunu göstermektedir. Bu sakıncaların önemli olanları şunlardır :

1. Belirsizlik : Aile hekimliği ile ilgili bir pilot uygulama yasası çıkartılmış olmasına karşın, yasaya işlerlik kazandıran yönetmelikler sık sık değiştirilmektedir. Öyle anlaşılmaktadır ki, Sağlık Bakanlığı nasıl bir "reform" yapılacağına kesin kararlı değildir ve uygulama sırasında karşılaşılan sorunlara göre çözümler bulunarak sistem geliştirilmeye çalışılmaktadır. Dolayısıyla, Türkiye'de uygulanan aile hekimliği modeli hiçbir ülkedeki uygulamaya benzememektedir. Nitekim, Düzce İl Sağlık Müdürü bu modele "Düzce modeli" yakıştırmasını yapmaktadır.
   
2. Karmaşık örgütlenme : Türkiye'deki sağlık hizmetleri çok karmaşıktır. Eğer, taşradaki sağlık hizmetleri il özel idarelerine devredilirse sağlık hizmetleri daha karmaşık bir duruma gelecektir. "Kamu Yönetimi Temel Kanunu" (ya da bu tasarıdaki ilkeler başka yasalar içine kısım kısım yedirilerek) kabul edildiği takdirde, ortaya çıkacak kuruluşlar hem çok sayıda olacak hem de bu kuruluşlar sürekli olarak aynı kuruma bağlı kalmayacak, el değiştirebilecektir. Örneğin, il özel idaresi tarafından bir belediyeye devredilen bir birim, daha sonra bir başka kuruma devredilebilecektir. Böylesine karışık bir yapılanma içinde hizmet vermek çok güçtür, hatta bu yapılanmanın hizmetlerde kaos dönemi başlatacağından endişe edilmelidir.
   
3. Belediyelerin sağlık hizmeti vermesi : Sağlık hizmetleri son derece teknik hizmetlerdir ve profesyonelce yürütülmelidir. Belediyelerin yapısal sorunlarının, kaynaklarının ve insan gücünün bu hizmetleri yürütmeye uygun olduğu söylenemez. Belediyelerin, sağlığı dolaylı olarak ilgilendiren, çevrenin iyileştirilmesi, gıda kontrolü gibi işlere yoğunlaşması daha akılcı olacaktır.
   
4. Ülke koşullarına uygun olmayan bir model : Önerilen bu karmaşık model hiçbir ülkede olmamakla birlikte, aile hekimliği olarak tanımlanan modelin hazırlanmasında bazı Batı ve Kuzey Avrupa ülkelerinden esinlenildiğini anlaşılmaktadır. Söz konusu ülkeler sosyal, ekonomik ve coğrafi yönlerden Türkiye'den çok farklı ülkelerdir. Bu ülkelerde başarıyla uygulanan bir modelin ülkemizde aynı başarıyla uygulanacağı kuşkuludur. Örneğin, Danimarka, İngiltere, Hollanda gibi ülkelerin ne kırsal yapıları, ne toplumlarının eğitim düzeyleri, ne ekonomik düzeyleri, ne de kültürel özellikleri ülkemize benzemez.
   
5. Denetim güçlüğü : Önerilen karmaşık modelin denetimi çok zor olacaktır. Hangi kurumun hangi işten ve hangi bölgeden sorumlu olduğunun bilinmediği bir ortamda denetim yapılamaz ve hizmetler başı boş kalır. Zaten, ülkemizde denetim hizmetlerinde genel olarak bir zayıflık varken böyle bir karmaşık yapılanma son derece sakıncalıdır. Türkiye'de sağlık hizmetlerinin kolay denetlenebilecek biçimde ve mümkün olduğu kadar sade biçimde örgütlenmesi uygun olacaktır.
   
6. Aile hekimi tipindeki belirsizlik: Aile hekimliği uygulamasına ilişkin çıkartılan yönetmeliklerde, aile hekimlerinin kendi eğitim geçmişlerine uygun tıbbi girişimleri yapabilecekleri, diğer işleri yapamayacakları ifade edilmektedir. Yani, pratisyen ya da uzman olan aile hekimlerinin yetkileri farklıdır. Hatta, aile hekimliği uzmanı olan bir aile hekimi ile, pediatri uzmanı olan bir aile hekiminin yetkileri de farklı olacaktır. Dolayısıyla, şimdiki uygulamada standart bir aile hekimi tipi belirlenmemiştir. Bu durum son derece sakıncalıdır, denetimi mümkün değildir, bir çok hukuksal soruna yol açılabilir. Bir ülkede, birinci basamakta çalışan bütün hekimlerin aynı yetkilerle çalışmaları gerekir.
   
7. "Aile hekimi" tanımlaması yanlıştır: Aile hekimi denildiğinde, bir ailedeki bütün bireylerden sorumlu olan bir hekim akla gelmektedir. Oysa, ülkemizdeki uygulamada, bir ailenin bireyleri farklı hekimleri seçebilirler. Yani, ülkemizdeki uygulamaya göre "aile hekimi" olarak tanımlanan hekim, aslında "bireyin hekimidir" dir.
   
8. Koordinasyon güçlüğü : Önerilen karmaşık yapılanma içinde kurumlar ve kuruluşlar arasındaki koordinasyon da zor olacaktır. Sağlık Bakanlığı'nın çok sayıdaki kuruma muhatap olması gerekecektir. Söz gelişi, merkezden yapılan bir genelgenin yukarıda bütün sağlık kuruluşuna erişmesi (ki bunların çoğu özel sektöre ait olacaktır) bile uzun bir süre alacaktır. Afet ve kriz yönetimi güçlükleri yaşanabilecektır.
   
9. Entegre hizmet ilkesine ters model: Aile hekimliği modelinde her ilçede (ya da her 100.000 kişi için) bir "toplum sağlığı merkezi" kurulacaktır. Bu merkez idari işleri yürütecek, çevreye ve bazı kişiye yönelik koruyucu hizmetleri yapacak, ayrıca, toplumsal programları (sıtma vb) yürütecektir. Böylece, koruyucu ve tedavi edici hekimlik hizmetlerinin aynı merkezde (aile hekimliğinde) birleştirilmesi gerekirken bunların parçalandığı anlaşılmaktadır. Öte yandan her 100 bin kişiye bir adet kurulması düşünülen bu merkezlere yüklenen misyon düşünüldüğünde bu sayının son derecede yetersiz olduğu ortadadır.
   
10. Bölge dışı hastaların durumu belirsiz: Bu sistemde, bir yerleşim yerinden diğerine geçici olarak giden kişilerin gittikleri yerlerde muayenelerinde sorunlar yaşanabilecektir. Düzce uygulamasında, kente gelen misafirler ve o kentte yaşamayanların "toplum sağlığı merkezleri" tarafından muayene edildikleri ifade edilmiştir. Bu uygulamanın bölge dışı hastaların nispeten az olduğu Düzce gibi illerde yürütülmesi mümkün olabilir, fakat, Bodrum, Antalya gibi iç turizmin yoğun olduğu bölgelerde uygulanması mümkün olamaz.
    
11. Kırsal kesimi dışlayan sistem : Aile hekimliği modelinin temel ilkesi, hekimlerin istedikleri yerlerde hizmet verme özgürlüğüdür. Yani, nerede çalışacaklarına hekimler kendileri karar verir. Bu kararlarını verirken hekimlerin çalışacakları yerdeki gelişmişlik düzeyini göz önünde bulunduracakları açıktır. Dolayısıyla, mahrumiyet yörelerine bu modelle hizmet verilmesi yakın gelecekte mümkün olamayabilir. Böyle olunca, hekimlerin öncelikle gelişmiş yöreleri tercih edecekleri, bu bölgelerdeki hekim sayısı doygunluk noktasına erişmeden kırsal ve gelişmemiş yörelere hekim bulunamayacağı açıktır. O nedenle, mevcut pilot uygulamada kentlerde yaşayanlar aile hekimlerini seçebilmekte, köylerde yaşayanlar il sağlık müdürlüğü tarafından uygun aile hekimlerinin listelerine kayıt edilmektedirler. Bir başka deyişle, aile hekimliği sistemi kırsal bölgeleri dışlamaktadır. Bu yaklaşım, aile hekimliği modelinin "hekim seçme özgürlüğü" ilkesine ters düşmektedir. Kısacası, Türkiye'de uygulanan aile hekimliği modeli kentler içindir. Kırsal nüfus göz ardı edilmiştir.
    
12. Yedeği olmayan sistem :  Her ne kadar hekimlerin sözleşmeli olarak çalışacakları ileri sürülüyorsa da, bir bölgede çalışmayı kabul etmiş bir aile hekiminin kısa bir süre sonra pişman olup yöreden ayrılmayacağını kimse garanti edemez. Bunun somut sonucu şu olacaktır : Diyelim ki, 6.000 nüfuslu bir yerleşim yerinde iki tane aile hekimi çalışmaya başlamıştır. Bunlardan birisi ya da her ikisi de bölgeden ayrılırsa (ya da ölürse) ortaya çıkan boşluğun kimler tarafından doldurulacağı belirsizdir.
    
13. Tedavi ağırlıklı hizmet :  Uygulanan aile hekimliği modelinin tedavi ağırlıklı olduğu bir gerçektir. Bu hekimlerin köyleri ziyaret edeceği, gezici hizmet vereceği, hekime başvurmayan ve asıl risk altındaki toplumlara erişebileceği gibi öngörülerde bulunmak gerçekçi değildir. Bu modelde koruyucu hizmetler büyük ölçüde ihmal edilmiştir. Nitekim, şimdiye kadarki pilot uygulamalarda başta aile planlaması, aşılamalar, gebe ve çocuk izlemeleri olmak üzere kişiye yönelik koruyucu hizmetlerin bariz şekilde gerilediği görülmüştür.
    
14. Kronik hastalığı olanlar dışlanabilir : Aile hekimliği sisteminin temel ilkelerinden birisi, hekim seçme özgürlüğüdür. Ancak, hekim seçme özgürlüğünün olduğu yerde, "hasta seçme özgürlüğü" de söz konusudur. Yani, hekimini seçen bir kişi, hekim tarafından istenmezse o hekimin listesine giremez. Hekimler, yaşlı, bebek, kronik hastalığı olan, problem vakaları listelerine almayı istemeyebilirler. Nitekim, İngiltere'de benzer sorunlar yaşanmıştır. İngiltere, bunun çözümünü hekimlere bu tür hastalar için daha fazla para ödemekte bulmuştur.
    
15. Pahalı sistem : Aile hekimliği modeli pahalı bir sistemdir. Yapılan kaba hesaplara göre ülkemiz için gereken aile hekimi sayısı 28.000 dolayında olacaktır. Bu kişilere ayda ortalama 7.500 YTL ödeneceği varsayılırsa, yalnızca aile hekimlerine yılda ödenecek ücretin 2.5 milyar YTL olacağı hesaplanabilir. Bu rakam, Sağlık Bakanlığının yıllık bütçesinin yarısından fazladır. Hele, iş başına ödeme sistemi uygulanırsa (ki hem aile hekimlerinin bazı hizmetleri, hem de hastane masrafları bu şekilde karşılanacaktır) ülkemizin kaynakları bu hizmetleri karşılayamaz. İş başına (fee for service) uygulamanın performans değerlendirmesi uygulaması, sağlık hizmetleri için harcanacak giderleri daha da artıracaktır. Çünkü, daha fazla pay alabilmek için hekimlerin para kazandıracak işlere ağırlık verecekleri bir gerçektir. Ayrıca, il özel idareleri istedikleri takdirde, her türlü sağlık kuruluşunu özel sektöre devredebileceklerdir. Bu uygulama hizmetlerin maliyetini daha da artıracaktır. Diğer taraftan aile hekimlerinin bireylerle sözleşme yapmalarında, kullanacakları yüksek tanı teknolojisi önemli bir yer tutacaktır. Daha çok teknolojik donanıma sahip hekimler tercih edilebileceğinden uygun olmayan pahalı ithal teknolojinin kullanımı özendirilmiş olacaktır.
    
16. Özelleşme: Sağlıkta dönüşüm programının asıl sakıncası sağlıkta özelleşmedir. Bu modeldeki aile hekimleri aslında, Sağlık Bakanlığı ile sözleşme imzalamış olan  özel hekimlerdir. Bir başka deyişle, Sağlık Bakanlığı kendisinin yapması gereken birinci basamak hizmetlerini özel hekimlerden satın alma biçiminde sunma yolunu seçmiştir. Aynı yaklaşım, hastanecilik hizmetleri için de söz konusudur. TBMM'de 13 Şubat 2007 tarihinde kabul edilen ve yabancı hekimlerin Türkiye'de özel hastane kurup buralarda çalışabilmelerine imkan tanıyan sağlık personeli ile ilgili yasada da aynı yaklaşım göze çarpmaktadır. Kurulması düşünülen Genel Sağlık Sigortası da aynı yaklaşımın sonucudur. Oysa, ünlü ekonomist Abel Smith'in de ifade ettiği gibi, "sağlık hizmetleri özel sektöre emanet edilemeyecek kadar önemlidir".
    
17. Sağlık Çalışanların İş Güvenceleri: Hükümetin önerdiği modelde yukarıda değinildiği gibi sözleşmeli hekim ve aile sağlığı elemanı çalıştırılması söz konusudur. Sözleşmeli personel istihdamı iş güvencesini ortadan kaldıracak, istihdam edilemeyenler ise büsbütün işsiz kalacaklar, sağlık insan gücü  ucuzlayacak, sağlık hizmeti gibi hiçbir şekilde riske edilemeyecek bir hizmet, emeğinin karşılığını alamayan sağlık çalışanlarına bırakılabilecektir.

7. HASUDER' in politikası ne olmalıdır?

Ülkemiz kritik bir dönemdedir. Yapılmaya çalışılan değişiklikler halk sağlığı uzmanlarının görüşü ile bağdaşmamaktadır. O nedenle, sağlıkta dönüşüm programına karşı politikalar geliştirilmeli ve bunların gerçekleştirilmesi için çalışılmalıdır. Bu konuda hızlı davranılmadığı takdirde, geç kalınmış olacaktır. Çünkü, değişimle ilgili gelişmeler hızlanmıştır. Aile hekimliği sisteminin ülkeye yayılması için bir yeni yasanın çıkacağını sanmıyorum. (Ancak, 15 Şubat 2007 tarihinde TBMM'de kabul edilen ve 1219 sayılı yasayı değiştiren kanunda "aile hekimleri" ile ilgili bir pasaj yer almıştır.) Kanımca, hükümetimiz, halen yürürlükte olan pilot uygulama yasasını bütün illerde uygulayacaktır. Yani, kısa bir süre sonra, bütün ülke bir pilot bölge halinde örgütlenecektir. Ülkemizdeki sağlık hizmetleri, kapsamlı bir kanunla düzenlenmiş kurallarla değil, yönetmeliklerle idare edileceğe benzemektedir.

Öte yandan, eğer, bütün çabalara karşın, sağlıkta dönüşüm programı yerleşik bir sistem haline gelirse, ya da geri dönüşü olmayan bir yola girdiği kesinlik kazanırsa, HASUDER nasıl bir tutum sergilemelidir? Hükümetimizin yaptığı hiçbir uygulamaya karışmamalı mı? Yoksa, yapılan yeni düzenlemelere müdahale ederek, yanlışlıkları tespit edip ilgilileri uyarmalı ve mümkün olduğu kadar düzeltilmesi için gayret mi sarf etmelidir?

Bu aşamada, HASUDER kendi görüşlerini açıklayarak önümüzdeki dönemde görev yapacak yeni hükümetin politikalarını etkilemeye çalışabilir. O nedenle, sanki mevcut hükümetin politikaları değişecekmiş gibi davranıp, yeni kurulacak hükümete sunulmak üzere bir "Sağlık Politikası Önerileri" dosyasının hazırlanmasının uygun olacağı kanısındayım. Bu dosyanın içinde, sağlık politikasının ilkeleri, örgütlenme ve finans modelleri ile ilgili öneriler yer almalıdır. Hatta, mümkünse, önerilen modellerle ilgili yasa tekliflerine de yer verilmelidir.

Yukarıda değinilen dosyanın hazırlanması için HASUDER bir çalışma grubu oluşturmalı ve çalışma yöntemini belirlemelidir. Bu grubun hazırlayacağı rapor 2007 yılında Denizli'de yapılacak kongrede tartışılabilir. Benim beklentim, bu raporun içinde "Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun" nun güncelleştirilmiş olarak yer almasıdır.

HASUDER tarafından bugünlerde yapılması gereken acil girişim, aile hekimliği uygulamasının daha fazla ile yayılmasının önlenmesi için çaba göstermektir. Çünkü, genel sağlık sigortası uygulaması Anayasa Mahkemesi tarafından engellenmiştir ve genel sağlık sigortası olmadan aile hekimliğinin uygulanması mümkün değildir. Sigorta kanunu çıkartılmadan aile hekimliğinin yayılmasında ısrar etmek ülke yararına bir davranış olamaz. Bu uygulamanın yayılmasının sözü edilen gerekçe ile durdurulması için yasal yollara da başvurulabileceği kanısındayım. Bu konuda Baro yetkilileri ve hukukçularla temas kurulması yerinde olur. Aile hekimliğinin yayılması önlenebilirse, hiç değilse, bu sistemin ülkeye daha fazla zarar vermesi önlenebilir ve ileride kurulacak yeni hükümetin farklı bir politikası olduğu takdirde bu politika değişikliğinin uygulamaya konulması daha kolay olur. Aksi durumda, aile hekimliğinden vazgeçip başka bir modele dönmek giderek zorlaşacaktır.

Söz konusu dosyada sağlık politikasının ilkeleri ile ilgili ve diğer HASUDER önerileri şunlar olabilir :

• 1. Sağlık hizmetlerinin yapılandırılması, Kamu Yönetimi Temel Kanunu tasarısında olduğu gibi "devolusyon" değil "dekonsantrasyon" yaklaşımına göre olmalıdır. Yani il özel idareleri merkezinde kurulacak bir nevi yerel hükümet yapısından çok merkezi hükümetin denetiminin sürdüğü ancak yürütme yetkisini devrettiği bir yöntem tercih edilmelidir. Sağlık Bakanlığı'nın taşra teşkilatı korunmalıdır.
  
  
• 2. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi uygulaması bilimsel yöntemlerle değerlendirilmeli ve aksayan yönleri belirlenmelidir. Bu amaçla yeni bir araştırmaya gerek yoktur, konuyla ilgili yapılmış çalışmalar ve bu çalışmaları yapan uzmanların değerlendirmeleri yeterlidir.
  
  
• 3. Mevcut sistemdeki aksaklıkları giderici önlemler planlanmalıdır. Bu yapılırken, 224 sayılı kanunun orijinal biçimine mümkün olduğu kadar sadık kalmaya özen gösterilmelidir. Ama, bu kanunun güncelleştirilmesi ve günümüz koşullarına uygun duruma getirilmesi esas olmalıdır. Bu yapılırken, özellikle hızlı kentleşme faktörü dikkate alınmalıdır.
  
  
• 4. Sağlık ocakları "dar bölge tabanlı"(mahalle tabanlı / aile tabanlı) olarak planlanabilir. Bu model, gerçek aile hekimliği yaklaşımıdır. Öncelikle mahalle tabanlı örgütlenme modeli tercih edilmelidir. Ancak aile tabanlı bir örgütlenme tercih edildiği taktirde sağlık ocağı bölgesinde yaşayan ailelere o sağlık ocağında görev yapan hekimlerden birini seçme özgürlüğü verilebilir. Bu da hekim seçme özgürlüğünün güvencesi olacaktır.
  
  
• 5. Kentlerdeki (özellikle metropollerdeki) sağlık ocaklarında, aile hekimliği uzmanları başta olmak üzere, uzman hekimler de çalışabilmelidirler. Diğer taraftan sağlık ocaklarında çalışan pratisyen hekimlerin mesleki niteliğinin artırılması için eğitim programlarının geliştirilmesi uygun olacaktır.
  
  
• 6. Sağlık hizmetlerinin finansmanında esas kaynak vergiler ve devlet bütçesi olmalıdır. Ancak, devlet bütçesini desteklemek üzere ülkede yaşayan herkesi kapsayan bir "Sosyal Sağlık Güvenlik Kurumu" kurulmalıdır. Bu kurum, ülkemizde devlet memurları için uygulanan "Emekli Sandığı Modelinin" ülke çapında yaygınlaştırılması şeklide olabilir. Esas olan sağlık finansmanın devlet bütçesinden karşılanmasıdır. İşverenlerin çalışanları için ödeyecekleri primler doğrudan Sosyal Sağlık Güvenlik Kurumu'na ödenmelidir.
  
  
• 7. Sağlık Personeli Kanunu çıkartılmalıdır. Bu kanun ile hizmet modelini düzenleyen kanun arasında uyum sağlanmalıdır. Böylece, sağlık insangücünün istihdamı, ücretlendirilmesi ve diğer özlük haklarına dair belirsizliklere son verilmelidir.
  
  
• 8. Sağlık Bakanlığı yeniden yapılandırılmalıdır. Bu yapılırken, "Sağlık Programları Genel Müdürlüğü" kurulmalıdır ve Bakanlık bütçesi de gerçek "program bütçe" olarak hazırlanmalı ve harcanmalıdır.
  
  
• 9. Hangi model benimsenirse benimsensin, hizmetler en uç noktalarda (köy, mezra) yaşayan halkın ulaşabilecekleri en yakın yerlere kadar götürülmelidir. O nedenle, hiç değilse her köyde bir sağlık personelinin bulunması sağlanmalıdır.
  
  
• 10. İl sağlık yönetim kademelerinde sağlık yönetimi konularında eğitim görmüş uzmanlar, özellikle halk sağlığı uzmanları görev almalıdır.